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2014年初级护士资格考试考点：肝性脑病患者的护理

一.病因和发病机制

(a)原因

常发生于各种类型的肝硬化，尤其是病毒性肝炎后。

(2)诱发因素

肝性脑病的发生有许多明显的诱因。常见的诱因有：上消化道出血，出血后，血液在胃肠道蓄积，细菌分解后产生大量氨，引起血氨升高，从而促进肝性脑病。大量排钾、利尿、腹腔引流导致代谢性碱中毒，促使NH3通过血脑屏障，产生毒性作用。高蛋白饮食;感染用药不当：安眠药、镇静剂、麻醉剂等。可直接抑制大脑和呼吸中枢，导致缺氧，从而降低大脑对氨的耐受性;便秘;外科手术;拉肚子。

(3)发病机制

1.氨中毒理论：血氨升高是肝性脑病的重要发病机制。

(1)氨的形成和代谢：

1)血氨：的主要来源主要来自肠道产生的氨。

2)血氨主要吸收33，360氨，主要以非离子型(NH3)分散于肠粘膜的形式在结肠吸收，吸收率远高于离子型氨(NH4)。

3)血氨主要毒性：游离NH3有毒，可通过血脑屏障;NH4以盐的形式存在，相对无毒，不能通过血脑屏障。

游离NH3和离子型NH4氨之间的相互转化受肠腔pH值的影响。当结肠内pH值大于6时，NH3扩散到血液中。pH<6时，NH4从血液转移到肠腔，随粪便排出体外。

身体清除血氨的方法有：

(1)通过肝脏中的鸟氨酸循环，将有毒的氨合成无毒的尿素;(肝脏排毒)

脑、肾、肝等组织在ATP供能的条件下利用和消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺;(生物体组织的利用)

肾脏是排氨的主要场所，不仅排出大量尿素，而且在排酸的同时以NH4的形式排出大量氨;

血氨过高时，肺可排出少量氨。

(2)肝性脑病血氨升高及氨对中枢神经系统的毒性作用

肝衰竭时，肝脏与氨合成尿素的能力降低，而当存在门体分流时，肠道氨不经肝脏解毒直接进入体循环，使血氨升高。

2.虚假神经递质理论

3.氨基酸代谢失衡理论

二、肝性脑病的临床表现分为四个阶段：

第一阶段(前驱期)轻度人格改变和行为障碍。反应准确，但吐字不清，慢。典型患者可能有扑翼(跳动)样震颤，脑电图正常。

第二阶段(昏迷前)表现为精神混乱、睡眠障碍、行为异常。定向和理解能力下降，计算能力下降。睡眠时间多是不对的;体格检查显示扑翼震颤、反射亢进和巴宾斯基征。脑电图有特征性异常。

第三阶段(昏睡)主要是昏睡和精神错乱;患者处于昏迷状态，可以醒来，醒来后可以回答简单的问题;可以诱发扑翼震颤。脑电图异常。锥束征阳性。

第四期(昏迷期)，意识完全丧失，无法觉醒。浅昏迷时对疼痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍为亢进;扑翼震颤再也无法诱发。深度昏迷时，各种反射消失，肌肉紧张消失，瞳孔常扩大，脑电图

2.灌肠或导泻可清除肠道蛋白质物质或积血，保持大便通畅。生理盐水或弱酸性溶液灌肠也可口服或50%硫酸镁鼻饲导泻。

3.抑制细菌生长

(1)抗生素：口服抗生素可以抑制肠道细菌的生长，促进乳酸菌的繁殖，减少氨的形成和吸收。

(2)乳果糖：口服后，在结肠内被细菌分解为乳酸和乙酸，使肠道呈酸性，从而减少氨的产生。

(3)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱。

1.降氨药物

(1)谷氨酸钾或味精：本品为碱性，发生碱中毒时慎用。

(2)精氨酸：本品为酸性，适用于碱中毒。

2.支链氨基酸

动词(verb的缩写)护理问题

1.思维过程的改变与血氨的增加和大脑的抑制有关。

2.受伤的风险与肝性脑病引起的精神障碍和易怒有关。

不及物动词护理措施

(a)普通护理

1.避免各种诱发因素：

(1)禁止给患者使用安眠药和镇静剂。比如地西泮和扑尔敏，临床上可以使用，但用量要小

(2)预防感染

(3)防止大量液体或输液：

(4)避免快速利尿和大量腹水

(5)保持大便通畅：

目的：大便通畅有利于清除肠道中的氮。

方法：50%硫酸镁30 ~ 50 ml，口服或鼻腔给药导泻，生理盐水或弱酸性溶液灌肠。避免用肥皂水灌肠。

2.饮食护理昏迷者应避免吃蛋白质、鼻饲或静脉注射葡萄糖来补充热量，醒来后逐渐增加蛋白质饮食，最好给予大豆制品等植物蛋白;有明显腹水的患者钠的量应限制在250毫克/天;脂肪要尽量少给，因为脂肪会延迟胃排空。

(2)病情观察：生命体征、意识、水、电解质、酸碱平衡等。

(3)症状护理

1.困惑患者的护理

(1)躁动不安安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床;

(2)昏迷病人的护理保证病人呼吸道通畅;

(3)对有脑水肿病人：可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。

(四)药物护理：

谷氨酸钾或谷氨酸钠：肾衰竭时—慎用或禁用谷氨酸钾;脑水肿时--慎用或禁用谷氨酸钠。

静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐等副作用。

服用乳果糖以调节到每天排便2～3次，大便pH以5～6为宜。

七、健康教育

特别是思维过程变化、性格行为异常、睡眠障碍等异常现象时，应及时就诊，以及早治疗。

例题：

1.王先生，患肝硬化已4年，今日饮酒后突然大量呕血，伴神志恍惚、四肢湿冷、血压下降该病人最易诱发

A.自发性腹膜炎

B.心力衰竭

C.肾功能衰竭

D.肝性脑病

E.水电解质紊乱

答案：D

2.有轻度的性格改变和行为异常为

A.肝性脑病前驱期

B.肝性脑病昏迷前期

C.肝性脑病昏睡期

D.肝性脑病昏迷期

E.亚临床肝性脑病病人

答案：A

3.睡眠障碍、意识模糊是突出表现在

A.肝性脑病前驱期

B.肝性脑病昏迷前期

C.肝性脑病昏睡期

D.肝性脑病昏迷期

E.亚临床肝性脑病病人

答案：B

4.赵先生，50岁，因肝硬化食道静脉曲张、腹水入院治疗。放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。

1)此时病人可能处于肝昏迷的哪一期：

A.前驱期

B.昏迷前期

C.昏睡期

D.浅昏迷期

E.深昏迷期

答案：C

2)对此病人正确的治疗措施是

A.可用镇静药物

B.可大量放腹水

C.可食蛋白质

D.可快速利尿

E.可用弱酸溶液灌肠

答案：E

3)护理此病人，错误的是

A.忌食蛋白质

B.防止感染

C.放大量腹水

D.安眠药禁用或慎用

E.便秘时弱酸溶液洗肠

答案：C

4)目前给病人安排哪种饮食为宜：

A.给予低蛋白饮食

B.保证总热量和糖类摄入

C.补充大量维生素B

D.给予富含粗纤维饮食

E.限制含钾食物的摄入

答案：B

5.给肝性脑病病人灌肠，灌肠液可使用

A.生理盐水

B.生理盐水+米醋

C.5%碳酸氢钠

D.肥皂水

答案：AB

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