2014年初级护士资格考试考点：护理评估综述

(一)收集数据的目的

1.病人的健康资料是建立护理诊断的基础。因此，客观、全面地收集数据有利于护士准确地建立护理诊断

2.制定护理计划提供依据。

3.为评价护理效果提供依据。

4.积累数据，为护理科研提供依据。有利于收集患者健康动态数据，指导护理计划的修订和补充。

(二)数据类型

1.主观数据患者的主诉是对患者的感受、思考问题、担忧的描述。比如“我觉得无聊”、“我担心我的病治不好”、“我希望得到好的护理”等等。

2.客观数据是护士通过观察、体检、诊断仪器和实验室检查获得的数据。如血压120/80mmHg，心率86次/min，血红蛋白60g/L，右下腹肿块3cm5cm等。

(三)信息来源

1.直接患者是健康数据的主要来源。

2.患者家属、家属和密友、同事等的间接来源。

相关保健人员，如主治医生、营养师、心理学家等。

病历、相关实验室检查、既往健康记录、儿童疫苗接种记录等。

体检结果。

医学和护理文献。

(四)数据的内容

1.患者的一般信息主要包括患者的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状况、家庭住址、宗教信仰、联系人等。目前的健康状况、目前的发病率、住院目的、入院方法和医学诊断等。

2.既往健康状况、既往病史、家族史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。

3.生活条件和自理程度，如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁、自理能力、活动等。

4.护理体检包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、肢体活动度、营养状况、心、肺、肝、肾主要阳性体征。

5.心理社会条件，如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、对康复的信心、对护理的要求、期望的健康状况、应对能力等。工作环境、医疗、经济状况、家属对患者病情的态度、对疾病的认识等。近期的压力事件，如失业、丧偶、离婚、家庭疾病等。

(五)收集资料的方法：观察、体检、谈话

1.观察是护士利用感官或使用简单的诊疗仪器系统收集健康信息的方法。

(1)视觉观察：用眼睛观察患者的姿势、意识、精神状态、皮肤黏膜、营养发育、呼吸方式、呼吸节律和频率、肢体活动度等。

(2)触觉观察：患者某些组织器官的物理特性，如皮肤温度、脉搏跳动、器官的形状和大小、肿块的位置、质地和表面性质等。都是通过手的触感来判断的。

(3)听觉观察：用耳朵分辨患者身体发出的各种声音，如患者的呼吸声、谈话时的语音、器官敲击声、心音、肠鸣音、血管杂音等。

(4)嗅觉观察：利用嗅觉识别病人身体或排泄物、分泌物的异常气味。

2.护理体检：

3.谈谈护士与患者沟通思想和治疗信息的有效途径。

(1)安排合适的环境有助于获得可靠而全面的患者健康数据;沟通感情，建立良好的护患关系;

(2)解释对话的目的和要求的练习。及时反馈有关疾病、检查、治疗和

根据准备好的和计划好的谈话主题，引导病人说话。

患者叙述时认真倾听，不要随意打断或提出新的问题，及时对患者的陈述进行解释和回应。

谈话结束后，在做总结。向病人寻求建议和感谢。

谈话要点：谈话环境舒适安静，有利于保护患者隐私;把握主题，引导对话;注意倾听;语句清晰，意思明确，语速适当;说说总结。

数据的组织和记录

1.整理数据，将收集到的健康数据按照一定的方法进行分类，检查是否有遗漏。

2.记录

(1)及时记录。客观记录患者的叙述和临床发现。

(2)主观数据记录患者原话，带引号。

(3)客观数据用可测量的文字描述，用医学术语记录。

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