护理记录常见书写问题-初级护师复习辅导的实质，护理记录常见书写问题：

1.护理记录与医嘱不符

(1)有医嘱但无护理措施记录

(2)无医嘱有护理措施记录

(3)医嘱时间与护理措施执行时间不一致。举个例子：某患者血压高，医生给患者开了口服降压药的医嘱，但护师服药后并未将此治疗写入护理记录。某高热患者身体体温下降，护理措施及效果评价记录在护理记录中，但医嘱单上没有此类医嘱。

2.不一致的护理记录不一致，导致无法准确判断患者病情。比如患者在记录病情变化时，写明患者处于深度昏迷状态，但在最终评估时，却写成了“浅昏迷，意识模糊”。

3.护理记录有很多改动，护理记录缺失。根据《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院令第351号)，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历。例如：更改日期、时间、重要词语、体温单或生命体征数据;用药时间、用法、用量的变更;更改长期和临时医嘱签名;常见的漏项情况包括：抢救记录漏项、护理记录漏签名、漏诊断、漏页码、漏住院号、漏患者首次生命体征。

4.护理记录不全面、不及时、不准确、不客观、不完整，是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷的原始证据。比如：某患者尿少，护理记录显示“患者尿少，已告知医生。”之后就没有处理措施和效果的动态记录了。心功能不全患者，心率120次/分。按照医嘱使用西地兰0.2mg、生理盐水20mL静脉注射的护理人员，但护理记录中没有医嘱及用药后患者生命体征变化的记录。

5.病历不符。面对同一患者，医生的病历与护理记录不符。例如：某脑血栓患者在意识评估中，医生记录为清醒，护理记录为意识模糊;1例颅内出血患者，医生记录肢体肌力2级，护理记录3级。医生记录患者年龄35岁，护理记录患者年龄38岁。

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