临床护理安全案例经验总结

发布时间：2021年12月08日来源：昭昭医考

在临床操作中，护理差错时有发生，如何防微杜渐呢?昭昭医学网小编邀你一起看下面这些案例~

案例1

某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

原因分析

1. 该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

2. 护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。

吸取教训及整改措施

1. 全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2. 强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。

3. 指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

案例2

某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰 (西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析

1. 未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。

2. 临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3. 该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施

1. 全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。

2. 切忌凭主观臆想行事。

3. 在配药前要做到二人查对。

案例3

某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧)，至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

原因分析

1. 临床经验缺乏。

2. 对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。

吸取教训及整改措施

1. 给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。

2. 护士应掌握禁食病人的补液原则。

3. 切记凭主观印象行事。

4. 表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。

5. 加强低年资护士专科知识的培训。

案例4

某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不清楚手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。

原因分析

1.临床经验缺乏。

2. 粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。

3. 高年资护士责任心强，值得表扬。

吸取教训及整改措施

1. 在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。

2. 加强低年资护士专科知识的培训。

3. 低年资护士应向高年资护士学习，请教。

案例5

患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+ 肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。

原因分析

1. 工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。

2. 自信凭印象，不谦虚。

吸取教训及整改措施

1. 召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。

2. 执行任何操作时，不能违反操作原则。

3. 切忌自信凭印象进行操作。

4. 中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。

5. 要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。

6. 加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。

案例6

2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。

原因分析

1. 缺乏临床经验。

2. 护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。

3. 心存侥幸心理。

吸取教训及整改措施

1. 上报护理部医务科。

2. 召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。

3. 病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。

4. 危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。

5. 要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。

案例7

2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。

原因分析

1. 当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。

2. 当事人凭主观印象行事。

吸取教训及整改措施

1. 上报护理部，通报此事，记录技术档案。

2. 召开全科护士会议，要大家认识到"四查七对"的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在及时、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。

3. 每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。

4. 四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。

5. 中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。

6. 要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。

案例8

2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。

原因分析

1. 违反操作规程，没有详细询问用药史。

2. 缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。

吸取教训及整改措施

1. 询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。

2. 介绍药物应详细。具体说明该药药名。

3. 菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。

4. 使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药(如肾上腺素等)放置病人床旁30分钟左右方可撤离。

5. 静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。

6. 给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。

案例9

2004年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。

原因分析

1. 护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。

2. 违反输血操作规程。

吸取教训及整改措施

1. 加强学习，提高护理人员的安全意识。

2. 临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。

3. 组织全体护士学习查对制度输血操作规程。

4. 要求每个护士熟悉所负责病人的病情。

案例10

2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。

原因分析

1. 当班护士责任心不强，缺乏安全意识。