2021年，西医综合考研进入冲刺阶段。以下是2020年西医综合考研复习(28)，希望对大家有所帮助!俯卧位食管癌的电视胸腔镜手术随着电视胸腔镜手术技术的发展，越来越多的外科医生采用电视胸腔镜手术完成食管癌手术。

电视胸腔镜食管切除术需要麻醉医师保持良好的气道管理，同时避免手术侧肺的干扰确实是一大挑战。过去这类手术的常规通气策略是采用支气管插管或支气管封堵器实现单肺通气，以方便暴露手术野。

在单肺通气过程中，静脉血掺杂、缺氧和肺组织张力引起的肺损伤、再张力引起的肺水肿等一系列肺部并发症越来越受到重视。因此，探索新的气道管理方法成为麻醉师的新任务。马尼拉辛格医学博士，麻醉和重症监护室，印度新德里孟加拉国潘特医院

探索了一种暴露手术野的新方法。——.手术侧单腔气管插管建立胸腔人工气胸结合俯卧位，利用手术侧肺的重力辅助肺萎陷暴露手术野，避免单肺通气。他们一起做的

进行了10次这样的手术，从这些病例中获得的经验发表在近期的《临床麻醉杂志》上。10例均为食管中下段肿瘤，其中食管下段6例，食管下段4例

肿瘤在食管中部。术前肺功能正常，1例合并轻度阻塞性慢性阻塞性肺疾病。进入手术室后，所有患者均接受常规心电图监测，打开外周和中心静脉通路，将导管置入动脉，并采用硬膜外镇痛。所有手术方法均为右胸腔镜联合上腹部及颈部切口根治性食管切除术，并建立二氧化碳人工气胸。麻醉后，进行单腔气管插管。

胸腔镜手术时，病人是俯卧位。人工气胸建立后，潮气量保持在6 ~ 8毫升/公斤

根据呼吸末二氧化碳调整呼吸频率，使呼吸末二氧化碳保持在40 ~ 45毫米汞柱。吸入氧浓度保持在95%以上，因此动脉氧分压大于60

毫米汞柱.胸腔游离，纵隔淋巴结清除后，患者仰卧，双肺通气，其他治疗措施同普通食管手术。这10例手术总时间约7.45小时，胸腔内手术时间约1.8小时，总失血量约305毫升，平均住院时间约

仅2例出现肺部并发症，1例出现慢性阻塞性肺疾病，术中二氧化碳分压升高，持续至术后第1天，另1例术后轻度胸闷，经胸部X线确诊，控制液量后第二天好转。但其中一名患者因吻合口漏而错过手术

20天内死于严重感染引起的败血症。作者指出，食管癌患者术后肺部并发症与手术范围大小有关，传统手术创伤极大，而胸腔镜联合腹腔镜微创手术可有效帮助患者减轻术后不适，早日恢复器官功能。

传统的单肺通气会增加肺部并发症的发生率。因此，避免单肺通气已成为麻醉医生和外科医生的共识。许多中心研究发现，单腔气管插管和视频辅助胸腔镜术的结合可以将肺部并发症的发生率降低到非常低的水平。

可能的原因是部分通气的肺仍能保持良好的通气血流比和功能剩余容量，以保证术中肺功能的维持。俯卧位可以依靠重力辅助手术野的显露，使胸腔内手术时间更短。然而，有一个重要的问题是，如果在胸腔镜手术中需要紧急开胸手术，俯卧位是一个麻烦的问题。作者在研究中明确指出，在胸腔镜食管手术中，单腔气管插管比双腔气管插管具有明显的优势。

第一，单腔气管插管不需要任何复杂先进的气道装置，也不需要纤维支气管镜定位，可以节省经济费用。其次，单腔气管导管可以在不损伤患者气道的情况下长期进行机械通气。第三，在胸腔内手术时，双腔气管导管对支气管没有干扰，使外科医生能够更好地辨别组织结构，避免不必要的损伤。然而，作者的研究也有其局限性。如前所述，如果胸部手术发生意外，需要紧急开胸时的处理方法和程序。

作者在本文中没有提到如何保证开胸手术患者俯卧位时的安全，这是一个需要进一步研究的内容。同时，本研究的样本量太小，没有设计对照试验，因此该方法仍需进一步研究以确定适应症和具体病例的选择。最后，作者提出，即使采用双肺通气与人工气胸相结合的胸腔镜手术，麻醉师在紧急情况下仍需将支气管封堵器等单肺通气装置留在手边。

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