既往病史（此栏由学生如实提供）

眼

科

裸 眼

视 力

右

矫正

视力

右     矫正度数

检查者

医师签名

左

左     矫正度数

色 觉

检 查

彩色图案及彩色数码检查：

空后色觉检查图（  ）俞自萍色盲检查图（  ）

单色识别能力检查：

红（  ）黄（  ）绿（  ）蓝（  ）紫（  ）

检查者

眼 病

内

科

血压        ／      mmHg

检查者

医师签名

发 育

情 况

心 脏

及血管

呼 吸

系 统

神 经

系 统

口  吃

腹 部

器 官

肝          厘米        性质

脾          厘米        性质

其 它

外

科

身高      厘米           体重      千克

检查者

医师签名

皮 肤

面  部

颈 部

脊  柱

四 肢

关  节

其 它

耳

鼻

咽

喉

科

听 力

左耳      米

右耳      米

检查者

医师签名

嗅 觉

检查者

耳 鼻

咽 喉

口

腔

科

唇 腭

医师签名

牙 齿

其 它

胸部X

射线检查

医师签名

化 验

丙氨酸氨基转移酶

（ALT）

医师签名

体检机构

意见

主检医师签名：                             体检机构公章

                                      年   月   日