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2013年初级护士外科考试辅导：中枢神经系统监测

1.意识障碍的临床判断及意义

意识障碍患者往往丧失表达能力，不能很好地配合，给理解和判断病情、确定诊断和制定治疗方案带来很多困难。因此，在接触此类患者时，应注意以下几个方面。

(1)疾病特点：急性病患者是直接的、直接的意外事故，如呼吸心跳骤停、重型颅脑损伤、脑出血或外伤引起的脑损伤。代谢因素，如低血糖、低氧血症、感染、败血症、肝昏迷、酸中毒等。脑外伤后昏迷和短暂清醒后昏迷是典型的硬膜外血肿。

昏迷时间越长，脑损伤越严重。昏迷3个月以上者为持续性昏迷，6个月以上未好转者提示恢复困难。

(2)伴随意识障碍的症状：体温升高意味着感染，但也可能有中枢损伤(下丘脑)。伴有头痛、呕吐的意识障碍者，应警惕脑水肿、血肿或脑血管病引起的颅内高压，常伴有心率减慢、高血压、呼吸不规律等症状。如果伴有瞳孔变化，应警惕小脑幕疝的可能性。酸中毒引起的意识障碍常有血压下降、心律失常、深呼吸、少尿等临床体征。如果有黄疸，要注意监测血氨。

创伤性窒息的典型表现可由胸部挤压伤史证实。

(3)意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍患者的神经功能是判断是否存在器质性损害及其严重程度的重要依据。比如：意识障碍的评估：临床上对意识状态及其严重程度的评估方法有很多。传统上将意识状态分为5个层次：——清醒、昏昏欲睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。这种分类简单易掌握，但有时不能准确反映实际临床情况或失去一般性。

比如很难严格区分朦胧状态和困倦、浅昏迷。所以有人根据意识的范围和存在的思维内容进一步将朦胧状态分为三个阶段：朦胧、浑浊、谁跳。虽然评价意识的方法有很多，但目前常用的还是由Teasdale和Jemmett于1974年开发的

GCS通过刺激引起的反应综合评价意识，简单实用，与病情变化相关性好。在应用中，眼睛检查、言语、动作的结果进行汇总，总分15分，最低3分。分数越低，意识障碍越严重。总分低于8分时，往往表现为昏迷。眼部体征：眼睑：出现意识障碍时，眼睑完全闭合。

睁眼和闭眼在睡眠状态下是可以区分的，闭眼可以很快闭上，而闭眼在意识受到干扰时会变慢，变慢的程度与昏迷程度有关。眨眼：正常人每分钟眨眼5 ~ 6次，睡着后消失。如果有意识的人有眨眼现象，说明脑干网状结构仍在发挥作用，其运动速度和幅度的减慢程度与意识障碍程度有关。眼睛位置：正常人睡觉时眼睛微微向上旋转。浅昏迷时眼球水平浮动，随着昏迷加深，眼球逐渐固定在中间位置，说明脑干功能丧失。眼睛快速来回移动(乒乓球眼球震颤)，称为最少眼动症，常见于肝昏迷或麻醉。

患者颈部屈曲时，睁眼出现眼球上翻-玩偶眼现象，是中脑损害的标志。瞳孔：注意瞳孔的大小，对称，反光。天幕切迹缺损时，患侧瞳孔扩大，光反射消失;脑桥受伤时，瞳孔呈针状(1毫米)。观察瞳孔时，应注意与直接暴力引起的动眼神经损伤(瞳孔扩大)和麻醉药、吗啡(缩小)、阿托品(扩大)等药物引起的瞳孔变化相区别。运动与感觉：观察是否有自主运动，观察无自主运动时对疼痛刺激的反应。随着昏迷的加深，对疼痛部位、回避、肢体屈曲、过伸等都有不同程度的异常反应。

它表现为去皮质(上肢内收和屈曲，下肢过伸和内旋)和去脑僵硬(四肢过伸，上肢内旋，下肢内收)。前者说明损伤在皮层或内囊;后者是中脑损害的特征。深度昏迷患者对疼痛无反应，肢体张力低，下肢外旋。反射：意识障碍患者如果没有局灶性脑损害，随着意识障碍的加深，对称的深浅反射可能减弱或消失。不对称或单侧改变是指大脑和脊髓的局灶性病变。

病理反射是一种原始脊髓反应，在新生儿(1岁半以下)可出现双侧对称的病理反射，并随着锥体束的发育完善而逐渐消失。当发生休克、昏迷、麻醉、锥体束损害时，由于脊髓失去了更高中枢的抑制，病理反射重新出现。常见的病理反射有霍夫曼、巴宾斯基、查多克、奥本海默、戈登征等。医学博士收集整理

2.颅内压监测

1.临床观察

颅内高压的基本临床特征是头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍和脑疲劳。但由于病因不同，根据其发病情况和临床病程可分为急性和慢性颅内高压。

(1)头痛：慢性颅内高压引起的头痛具有周期性和搏动性，往往在夜间或清晨加重。如无其他体征，常误诊为血管性头痛。如果咳嗽、打喷嚏、打哈欠加重，颅内压严重升高。急性颅内高压多由外伤引起。血肿、脑挫伤、重度脑水肿等引起心室系统急性梗阻，因此头痛严重且无法缓解，意识障碍甚至脑出血往往发生迅速。

(2)呕吐：恶心呕吐往往是颅内压增高的征兆，尤其常是慢性颅内压增高独一的临床征象。伴剧烈头痛的喷射状呕吐则是急性颅内压增高的佐证。若呕吐后头痛缓解可能是户头痛的表现。

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