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慢性肾脏病(慢性肾衰竭)

一、定义

慢性肾衰竭指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现肾功能不全，发展到最终的统一性结局。肾损害或GFR<60ml/(min·1.73m2)持续3个月以上;肾损害：肾出现病理改变，或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。

病因：我国是原发性慢性肾小球肾炎+糖尿病肾病、高血压肾病;国外是糖尿病肾病、高血压肾病。

二、慢性肾脏病(CKD)的分期

三、临床表现

1.水、电解质、酸碱平衡失调

(1)酸碱平衡失调：代酸最常见。呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。

(2)水、钠：水钠潴留，引起水肿、高血压。

①肾小球普遍严重受损时，滤过减少，出现少尿;

②肾小管浓缩功能受损时，出现夜尿增多，排出低渗尿。也有少部分患者表现为脱水。

(3)钾：血钾增高，可致命。

(4)钙、磷：血磷升高、血钙降低。

(5)镁：当GFR<30ml/min时，可出现高镁血症。

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2.消化系统　较早出现。食欲不振、恶心、呕吐;口中有异味，消化道出血。

3.心血管系统　严重!

(1)高血压和左心室肥厚。

(2)心力衰竭(尿毒症最常见的死亡原因)。

(3)尿毒症性心肌病。

(4)心包炎和动脉粥样硬化快速进展;可因冠心病而危及生命。

4.呼吸系统　代酸时，呼吸深而长;水潴留和心力衰竭可出现肺水肿;尿毒症肺：胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。

5.神经、肌肉系统　早期：乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。尿毒症性脑病和周围神经病变：嗜睡、抽搐、昏迷，“不安腿”，肢体(下肢更常见)远端对称性感觉异常，肌无力等。

6.内分泌系统

(1)肾脏分泌EPO减少，导致贫血;活性维生素D3分泌减少导致肾性骨病;降解和排出激素的功能降低导致胰岛素在体内蓄积。

(2)甲状腺及性腺功能受损：如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等。

7.血液系统

(1)贫血：正细胞正色素性。主要原因：肾脏产生、分泌促红细胞生成素(EPO)减少。

(2)白细胞和血小板数目变化不大，但其功能受损，易发生感染并有出血倾向。

8.肾性骨营养不良　表现：肾性骨软化症、骨质疏松症，纤维性骨炎、最终肾性骨硬化。可有骨酸痛，甚至发生自发性骨折。与低钙、继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。

9.代谢紊乱　全面紊乱!

(1)糖：糖耐量降低。

(2)脂肪：高脂血症(甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高)。

(3)蛋白质：分解大于合成，产生氮质血症，蛋白质严重缺乏。

(4)氨基酸：必需AA减少，非必需AA相对升高。

10.其他　皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。

四、诊断

1.肾损害≥3个月，肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低的肾脏病理学异常或肾损害标志，包括血、尿成分异常，以及影像学检查异常。

2.GFR<60ml/min·1.73m2(不明原因)，超过3个月。

五、治疗

1.非透析疗法

(1)营养治疗：热量摄入：30～40kcal/(d·kg);蛋白质摄入原则为优质低量。当血肌酐增高达176.8μmol/L时，0.6g/(d·kg)，其中优质(动物)蛋白质应占50%。血肌酐增高更多者，应再减少。加用必需氨基酸、α酮酸和α羟酸以保证不会出现蛋白质过多分解。补充维生素B、C、D。

(2)维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。

1)水入量：无水、钠潴留及高血压者，不必严格控制。

2)盐入量：不超过6g/d;如有明显水肿、高血压：5～6g/d。

3)高血钾：当血钾>5.5mmol/L时，口服聚磺苯乙烯(降钾树脂)。

4)纠正酸中毒。

(3)贫血：促红细胞生成素。

(4)控制高血压：ACEI、ARB。血肌酐增高达256μmol/L时，或孤立肾、双肾动脉狭窄或老年人，慎用或不用ACEI、ARB，因可致急骤肾功能恶化。

(5)清除体内毒性代谢产物：口服吸附剂或大黄。

2.肾脏替代治疗　血液透析、腹膜透析和肾脏移植。

目前认为，由于尿毒症患者饮食、肌肉含量、营养状态及伴发疾病的不同，因此规定开始肾脏替代治疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明确的，特别对老年CKD患者。

肾脏替代治疗的明确指征

(1)难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿。

(2)限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状。

(3)尿毒症性心包炎。

(4)难以纠正的高钾血症。

(5)尿毒症性脑病和进展性神经病变。

(6)难以控制的进展性代谢性酸中毒。

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