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简要病史

男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白

色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，

在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人

史、家族史无特殊。

体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，

无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气

管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率

100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

化验：Hb130g/L，WBC11.7?109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L，尿常

规(-)，便常规(-)

【分析】

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断(5分)

1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺脓肿3.肺癌

三、进一步检查(4分)

1.X线胸片2.痰培养+药敏试验

四、治疗原则(3分)

1.抗感染：抗生素

2.对症治疗

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