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颅内血肿。

1.硬膜外血肿的形成机制与颅骨损伤的直接应力密切相关。颅骨骨折或短期变形导致硬脑膜剥离或撕裂位于骨槽内的硬脑膜动静脉窦，导致出血，或骨折端板屏障出血。血液在颅骨和硬脑膜之间积聚。硬脑膜与颅骨分离时，可撕裂部分小血管，使血肿进一步扩大。由于头盖骨内的硬脑膜比较疏松，容易与颅骨分离，且颅骨底部的硬脑膜与颅骨紧密贴合，所以头盖骨内硬膜外血肿较为常见。

2.硬膜外血肿的临床表现

1)意识障碍的典型临床表现为中间清醒期、损伤后短暂意识障碍、一段时间后再次昏迷。第一次昏迷是脑震荡所致，第二次昏迷是颅内血肿进行性压迫所致。

2)瞳孔变化。由于硬膜外血肿，颅内压有一定程度的升高，导致脑疝。大多数幕上硬膜外血肿首先形成幕切疝，同时意识改变，瞳孔改变。初期刺激动眼神经，使患侧瞳孔缩小，然后患侧瞳孔因动眼神经受压而扩大。颅内压进一步升高，脑干受压，位于其中的动眼神经核受损，表现为两侧瞳孔扩大。岬下硬膜外血肿瞳孔变化小，呼吸循环功能障碍多。

3)颅内压增高的患者，在清醒中期或昏迷前可能出现头痛、呕吐等颅内压高的症状。体检可以揭示生命体征的变化，如血压升高、呼吸缓慢和心率加快。

4)定位体征可以在神经系统体征损伤后立即出现，这是由原发性脑损伤引起的。当血肿扩大引起小脑幕疝时，可出现对侧肢体瘫痪的对侧锥体束征。随着疾病的继续发展，脑干的严重压迫导致去神经僵硬。

3.硬膜下血肿的临床表现多与脑挫裂伤有关。头痛、呕吐等临床症状严重。头部损伤史；昏迷时间长；创伤后蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激征；如果功能区受损，可能会出现神经或精神症状。

4.慢性硬膜下血肿的诊断1)多见于50岁以上的中老年人，只有轻微的头部损伤或无明确的外伤史，部分患者仍患有血管性或出血性疾病，部分病例有长期使用抗凝剂史。

2)头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿等慢性颅内高压症状。

3)血肿压迫引起的局灶性症状和体征，如偏瘫、失语、局限性癫痫。

4)脑萎缩、脑供血不足等症状，如智力低下、精神障碍、记忆力减退等。

5)CT检查显示新月形占位性病变广泛分布于颅骨内板下的几个叶表面。根据病程，病变可分为高密度、等密度、混合密度和低密度。当血肿在等密度期难以与脑组织相鉴别时，轴位CT可通过血肿内占位效应和灰质、白质密度变化的缺失做出明确诊断。如果诊断困难，加强CT和MRI有助于鉴别。

5.颅内血肿的CT和MRI表现1)颅内血肿的CT表现

(1)急性期常出现高密度占位性病变，亚急性期和慢性期可根据发病时间出现等密度、混合密度或低密度占位性病变。(2)锁定

(2)颅内血肿手术指征损伤后表现为内压逐渐升高，如意识逐渐恶化；

虽然经过适当的保守治疗病情恶化，甚至发生脑疝；烦恼时内压逐渐升高；CT显示对血肿有明显的占位效应，幕上血肿体积30ml，幕下血肿体积10ml，或中线结构移位10 mm

【高级攻略】此部分可在病例提问中找到，需要重点把握。

【易错易混淆分析】颅内血肿手术适应证损伤后以渐进性内压增高为特征，如意识渐进性恶化；

虽然经过适当的保守治疗病情恶化，甚至发生脑疝；烦恼时内压逐渐升高；CT显示对血肿有明显的占位效应，幕上血肿量30ml，幕下血肿量10ml，或中线结构移位10 mm

【带知识点练习】

A1型选择题

1。关于慢性硬膜下血肿，以下哪个说法是错误的？

a.可能有精神症状。

b.可能有偏瘫。

c.必须有受伤史。

d.多见于中老年人。

e.可能有颅内压升高的症状。

A2型选择题

男患者，27岁。头部外伤后立即昏迷，5分钟后醒来，3小时后再次昏迷，X线片上发现颅骨线形骨折，骨折线穿过脑膜中动脉沟，提示

a.脑挫伤

b.急性硬膜外血肿

c.急性硬膜下血肿

d.外伤性脑内血肿

e.脑水肿

[参考答案及知识点分析]

I.A1 1型选择题。c.【答案分析】慢性硬膜下血肿可能没有外伤史。慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚。它通常发生在老年人身上，有轻微的头部外伤。血肿进展缓慢，病程较长，可以是数月甚至数年。

临床表现可归纳为三种类型：颅内高压；病灶症状是主要症状；主要是精神和精神症状。所以这个题目选c。

二、A2型选择题1。b【答案分析】从患者临床表现综合判断(有典型的中间清醒期，X线提示脑膜中动脉损伤)，首先考虑急性硬膜外血肿。五种选择中，脑挫伤、急性硬膜下血肿、外伤性脑内血肿、脑水肿不会表现出典型的中间清醒期。所以这个问题的正确答案是b.

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