2021年临床助理医师内科考试中心：水钠代谢紊乱，相信是考生关心的问题。小编，昭昭医考官网整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。第二节水钠代谢紊乱失水是指体液流失导致的体液量不足。根据水和电解质(主要是Na)流失的比例和性质，临床上将失水分为高渗性缺水、等渗性缺水和低渗性缺水。

一、等渗缺水等渗缺水是急性缺水。

1.病因

(1)体液急性流失：大量腹泻、大量呕吐、大面积烧伤和肠瘘。

(2)体液在体腔、感染区或软组织内流失，这些区域的体液不参与循环。如胸腔积液、腹腔积液等。其成分与细胞外液基本相同。

2.临床表现

(1)脱水：皮肤黏膜干燥，眼窝凹陷，少尿。

(2)缺钠：口渴不明显。恶心，厌食，疲劳。

(3)血容量减少：不同程度的体液流失导致不同程度的表现：短期体液流失达到体重的5%:可引起脉搏加快、四肢发冷、血压下降；如果达到或超过体重的6%，可能导致休克和代谢性酸中毒。代谢性碱中毒可由酸性体液的过度流失引起。

3.诊断有体液流失史。临床表现为血药浓度：红细胞、血红蛋白和HCT升高。血钠和氯离子正常，尿比重增加。

4.治疗原则治疗包括：消除病因；补充平衡盐溶液，常用乳酸钠和复方氯化钠注射液(1.86%乳酸溶液与复方氯化钠溶液的比例为12)、碳酸氢钠和等渗盐水注射液(1.25%碳酸氢钠溶液与等渗盐水的比例为12)。也可用等渗盐水(如0.9%氯化钠溶液)尽快补充血容量；补充量：按体重的3%或5%计算，其中1/2和2/3快速滴注，根据脱水程度是否缓解决定是否补充剩余量。另外每天需要补充2000ml和4.5 g氯化钠；快速补液时应注意心功能、中心静脉压、心率和肺动脉楔压的监测。注意大量补液后血液稀释引起的低钾血症。补钾应严格遵守尿液补钾原则(尿量>40 ml/h)。

二、低渗透缺水低渗透缺水是慢性缺水。

1.病因

(1)消化液持续流失，如反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻等。

(2)伤口和创伤的慢性渗出，如烧伤。

(3)长期使用排钠利尿剂，如氯噻酮、依那酸(尿酸)。

2.临床表现以低钠血症为主，一般无口渴症状。根据钠缺乏的程度，低渗缺水可分为三种程度。

4.治疗

3.诊断根据病史和临床表现，可作出初步诊断。实验室检查发现血钠浓度低于135mol/L，红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血尿素氮值升高，尿比重常低于1.010，尿Na、Cl-明显下降。

(1)纠正病因，积极处理原发病，避免体液持续流失。

(2)静脉注射生理盐水或高渗盐水。

(3)轻、中度钠缺乏：补钠量估计为0.5~0.75 g/kg，先补1/2量，再加上每日生理需要量4.5g

(4)重度钠缺乏：补钠量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测定值(mmol/L)]体重(kg)0.6(女性0.5)，补量的前半部分，再加上每日生理需要量4.5g，剩余半部分3.高渗性缺水高渗性缺水是原发性缺水。

1.病因摄水量不足，高渗溶液过多等。过剩

(3)补液估算：400~500 ml补液按体重减轻1%计算，所得总量在2天内单独补充，每日生理需要量2000ml。

(4)大量补液后应注意低钠血症和低钾血症。

四、水中毒，又称稀释性低钠血症，是指机体摄入的总水量超过排出的水量，导致体内水分滞留，引起血浆渗透压降低，循环血量增加。

1.病因抗利尿激素升高；肾功能不全；水或补液的摄入量增加。

2.临床表现

(1)急性水中毒：水潴留脑细胞内水分增多脑组织肿胀颅内压增高精神神经症状。如头痛、头晕、嗜睡、躁动、惊厥、精神错乱、定向障碍、谵妄甚至昏迷。脑疝发生时，可能有神经定位的迹象，如运动障碍。

(2)慢性水中毒：症状隐蔽，容易被原发病掩盖。可表现为疲劳、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤苍白潮湿、唾液和眼泪增多以及体重增加。

3.可根据病史、临床表现和实验室检查确诊。由于保水后循环血量明显增加，实验室检查的特点是稀释度降低。如红细胞数量、血红蛋白、红细胞压积、血浆蛋白减少；血浆渗透压和平均血红蛋白浓度降低，而平均红细胞体积增加。

4.治疗后立即停止饮水。严重者需要利尿剂。一般200ml静脉滴注(20分钟内滴注完)使用20%甘露醇或25%山梨醇等渗透性利尿剂，也可静脉注射呋塞米(速尿)等环型利尿剂。

【敲黑板】快速判断失水类型的解题方法：

1.病程较快，病程相对紧迫；低渗透缺水是病程较长的慢性缺水。

2.不管有没有口渴，高渗性缺水是最明显的口渴；低渗缺水往往没有口渴。

3.临床表现和检测结果，尤其是血清钠水平。

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