临床助理医师考试指导：精神分裂症诊断标准及鉴别诊断，被认为是考生关心的问题。昭昭医考官网小编整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。章精神分裂症精神分裂症的病因病机不明。多见于青壮年，我国男性发病率略高于女性。

常见的临床表现为知觉、思维、情绪、行为障碍和精神活动不协调。一般无意识和智力障碍，慢性疾病，往往不自知。

一、临床表现

1.阳性症状

(1)认知过程障碍：幻觉：可表现为幻听、视错觉、触觉错觉、味觉错觉、嗅觉错觉、内脏错觉等。其中以言语幻听，尤其是第二/第三人称幻听为主。

(2)思维联想障碍：可表现为思维松散、断裂、强制性思维；

(3)妄想：是思维内容障碍的体现。

1）可能有谋杀妄想，参考妄想，夸大妄想，洞察思考，控制；思维的其他逻辑障碍：无关插入语、新词语、病态符号思维。

2)情绪障碍：可能存在冷漠、矛盾情绪、情绪倒错等情绪活动的不协调表现。

3)意志行为的特殊表现：紧张综合症、意志倒错、不服从、被动服从等。

2.负面症状

(1)认知障碍：思维差。

(2)情绪障碍：情绪平淡或淡漠。

(3)意志行为障碍：意志下降。

3.定向运动的力量、记忆和智力。通常情况下，患者能够正确定位时间、空间和人物，意识通常是清晰的。一般的记忆力和智力都没有明显的障碍。

4.缺乏洞察力是影响治疗依从性的重要原因。

二、常见临床类型

1.单纯性青春期发病，发病缓慢，临床表现为日益孤独、被动、生活懒散和冷漠。幻觉和妄想不明显。这种类型的患者在疾病的早期往往被忽视，并可能被误认为不快乐或有人格问题，这往往是在几年后疾病发展到严重程度时才发现的。治疗效果和预后差。

2.青春期多发于青春期，发病快，发展快。主要症状是思维内容离奇，难以理解，思维断裂。情绪喜怒无常，做作，扮鬼脸，傻笑。行为幼稚愚蠢，往往激动、冲动、本能(性欲、食欲)意向亢奋。幻觉和妄想是分散的。如果及时治疗，效果更好。

3.张力型发展迅速，多在幼年期和成熟期，尤其是在硬木状态下。患者的言语运动受到不同程度的抑制，肌肉紧张，可以保持固定姿势，像蜡一样弯曲。神经木僵硬可与短期神经兴奋交替出现，此时患者有冲动行为，如突然起身，漫无目的地扔东西，然后还躺着。这种类型可以自动缓解，治疗效果优于其他类型。

4.偏执型，又称偏执型，占精神分裂症患者的一半以上。发病初期症状敏感多疑，逐渐发展为妄想。妄想的内容越来越脱离现实。情绪和行为往往以幻觉或妄想为主，表现出怀疑甚至自伤伤人的行为。精神下降不明显，所以患者发病后仍能长期维持日常工作。治疗效果更好。

5.其他类型包括未分化型、精神分裂症后抑郁、残留型等。

三、诊断标准和鉴别诊断(ICD-10精神分裂症诊断标准)

1.症状标准确实存在，并且属于以下(1)至(4)中的至少一个(如果有两个或多个不清楚的症状)，或者可以诊断出来自(5)至(8)中的至少两组症状组的非常清楚的症状。

(1)思维插入、思维振铃或思维退出、思维广播。

(2)对身体或肢体运动或特殊运动、思想或感觉的受影响、受控制或妄想的感知；被动妄想。

(3)对患者行为的随访意见，或其他

(4)其他类型的与文化不成比例、不可能的持续性妄想，比如有一定的宗教或政治认同，或者超人的力量和能力。

(5)伴有短暂的或未充分形成的没有明显情感内容的妄想，或伴有持续的超值，或任何连续数周或数月每天出现的感觉幻觉。

(6)因思潮断裂或插入语无关而产生的不连续言语、无关词或新词。

(7)神经行为，如兴奋、装腔作势、或糯屈、僵木、沉默、不服从。

(8)“消极”症状，如明显的言语缺乏、冷漠、情绪反应迟钝或不协调，往往会导致社交退缩、社会功能下降，但必须明确这些症状不是由抑郁或神经阻滞剂引起的。

(9)个人行为的某些方面发生了整体性质的重大而持久的变化，表现为兴趣丧失、懒惰、缺乏目的性、自我专注、社会退缩。

2.严重程度、认知障碍和社会功能严重受损的标准；无法进行有效的对话；测试现实的能力受损。

3.病程符合症状标准和严重程度标准至少一个月，除非单纯类型另有规定。

4.排除标准不包括器质性精神障碍和由精神活性物质和非成瘾物质引起的精神障碍。尚未缓解的精神分裂症患者，如果患有上述两种疾病，应并行诊断。

5.体脑器质性疾病所致精神障碍的鉴别诊断；精神活性物质引起的精神障碍；神经症；妄想性精神障碍。

四、治疗原则

1.一般原则精神分裂症的药物治疗应系统化、规范化，强调“全程治疗”，早期、充分、充分疗程，个体化，单次用药。一旦诊断明确，应尽早开始用药，并以小剂量开始治疗，逐渐增加至治疗剂量。维持剂量可酌情减少，一般为巩固治疗期(个体化)的1/2-2/3。剂量大时密切注意不良反应，一般情况下不宜突然停药。维持治疗对减少复发或再入院有积极作用。

2.治疗原则包括急性治疗(至少6周)、巩固治疗(至少6个月)、维持治疗期(首次，缓慢发作，至少5年；首次急性发作，迅速缓解，可相应缩短疗程；反复发作需要长期维持治疗)。

3.药物选择原则1药物：利培酮、奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药；二线药物：二线药物选择第一代和第二代抗精神病药物；在控制阴性症状方面，第二代抗精神病药效果更好。各种抗精神病药在控制阳性症状方面的疗效是相同的。

(1)第一代抗精神病药物：主要药理作用是阻断中枢多巴胺D2受体，因此也被称为神经阻滞剂；根据其结构可分为：

①吩噻嗪类(氯丙嗪、奋乃静）；

②苯甲酰胺类（舒必利）；

③丁酰苯类（氟哌啶醇）；

④硫杂蒽类（氯普噻吨）。

（2）第二代抗精神病药：按药理作用分为4类：

①5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂如利培酮、齐拉西酮；

②多受体作用药如氯氮平、奥氮平、喹硫平、左替平；

③选择性D2/D3受体拮抗剂如氨磺必利、瑞莫必利。主要不良反应有锥体外系反应、体重增加和粒细胞减少等，对锥体外系副作用可添加苯海索进行拮抗。

4.其他治疗

（1）心理治疗：认知行为治疗（CBT）。

（2）配合家庭干预和社区服务。

（3）定期检查血常规和心肝肾功能（药物治疗的安全原则）。

【经典例题1】男性，30岁。1年前下岗。近5个月来觉得邻居都在议论他，常不怀好意地盯着他，有时对着窗外大骂，自语、自笑，整天闭门不出，拨110电话要求保护。

（1）该病例最可能的诊断是

A.分裂样精神病

B.精神分裂症

C.反应性精神病

D.躁狂抑郁症

E.偏执型精神病

（2）该患者不存在

A.情绪低落

B.行为退缩

C.幻听

D.关系妄想

E.被害妄想

（3）治疗应首先选用

A.苯二氮类

B.氯丙嗪

C.碳酸锂

D.三环类抗抑郁药

E.电休克

［参考答案］1.B、A、B

以上是”临床助理医师考试指导：精神分裂症诊断标准及鉴别诊断“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。

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