已成功报名2018年临床实践助理医师考试的考生，我们将围绕考试大纲重点复习。在这里，小编总结了2018年临床执业助理医师考点：外周血管疾病，并结合2018年的考试内容对考点进行了梳理。今天，我们回顾2018年临床实践助理医师考试中心：外周血管疾病。

周围性血管疾病

一、动脉粥样硬化性周围血管疾病

(a)风险因素：

三高(高血压、高血脂、高血糖)，加上吸烟。

一一对应(题目)三高间歇性破裂=动脉粥样硬化闭塞症

(2)临床表现：

1.早期症状为间歇性跛行，远端动脉搏动减弱或消失。

2.病变位于髂总动脉，疼痛部位在下腰部、臀部、脚踝、大腿后侧或小腿腓肠肌，有时伴有阳痿;

如果病变位于股动脉，疼痛发生在小腿肌肉。

3.后期主要症状为静息痛、皮肤温度明显下降、发绀、肢体远端坏疽、溃疡。

(3)诊断和鉴别诊断

1.x光显示病变动脉段有不规则钙化

2.动脉造影：血管疾病的诊断依赖于动脉造影。它能准确显示远端动脉干的位置、范围、程度、侧支和闭塞情况，对确定诊断和选择手术方法有重要意义。它是诊断动脉粥样硬化性周围血管疾病的金标准。

动脉粥样硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

动脉粥样硬化闭塞症

血栓闭塞性脉管炎

发病年龄

多见于45岁

年轻人更常见

血栓性浅静脉炎

没有

常见的

高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病

常见的

经常缺席

受损血管

大动脉和中动脉

中小动脉和静脉

其他部位的动脉损伤

常见的

没有

受累动脉钙化

可见的

没有

动脉造影术

硬化动脉的广泛不规则狭窄和节段性闭塞、扩张和扭曲

节段性闭塞，病变远近侧血管壁光滑

(4)治疗

1.非手术主要：降低“三高”，改善血液高凝状态。

2.外科

(1)经皮腔内血管成形术：适用于单个或多个狭窄患者。

(2)子宫内膜剥离术：主要适用于主动脉-髂动脉短闭塞、无人工血管植入、无感染风险的患者。

(3)旁路旁路

二、血栓闭塞性脉管炎

(a)病因和病理

病因：

主要有吸烟(如果是吸烟引起的，先戒烟)，寒冷潮湿的环境，慢性流失和感染。

病理学：

1.病变从动脉开始，涉及静脉，由远及近发展

2.病灶呈分段分布，两段之间血管相对正常。

3.活动期非化脓性炎症。

4.晚期炎症消退，新的毛细血管形成。

5.建立不足以补偿的侧支循环

(2)临床表现：

1.急性肢体动脉栓塞5P表现：宋战术：疼吗?白无常，还敢流浪天下

1)疼痛;瘫痪;3苍白;动脉搏动减弱或消失(无);异常感觉

血栓闭塞性脉管炎的特征：复发性浅表游走性静脉炎。

2.分段：

第一阶段：只有瘫痪，皮肤低而苍白。足背胫后动脉脉搏微弱。踝/臂指数0.9

第二阶段：间歇性跛行，足背和/或胫后动脉脉搏消失

第三阶段：缺血性休息痛。

第四阶段：肢体缺血坏死，踝/肱指数0.3

(3)诊断

1.要点：青壮年下肢疼痛，足背和/或胫后动脉脉搏丧失=血栓闭塞性脉管炎

2.辅助检查

(1)一瘸一拐的距离和时间

(2)下肢温差2度，说明下侧有缺血。

(3)远端动脉微弱或可触及

(4)肢体抬高试验(Buerger试验，体位性色变):如试验阳性，说明患肢血供严重。

(5)踝/肱指数(踝压/同侧肱动脉压):1正常;0.5-1为缺血;0.5严重缺血。

(6)动脉造影：金s

(1)腰交感神经切除术：适用于腘动脉远端狭窄的患者

(2)动脉重建：主动脉闭塞的旁路转流;

血栓内膜切除术治疗短段动脉闭塞。

大动脉闭塞(当腘动脉的三个远端分支都闭塞时)的患者采用大网膜移植和分期动静脉转流术

第三，下肢静脉疾病

(一)下肢静脉解剖和生理

1.下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。

2.浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉。

小隐静脉起始于背静脉网外侧，从外踝后方上行，注入腘静脉;

大隐静脉是人体zui的长静脉，起始于背静脉网内侧，经内踝前部沿内腿和大腿上行，经腹股沟韧带下的卵圆窝(隐窝孔)注入股总静脉。注射入股总静脉前有五支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。

大隐静脉曲：危急抢救解剖大隐静脉，内踝前记清楚;

大隐洞有五个分支名;

腹旋髂肌和阴部肌，股骨内侧和外侧肌。

3.静脉瓣膜具有朝向心脏的单向开启功能，可承受200mmHg以上的反向压力。足以阻止逆向血流。

4.下肢血流中浅静脉占10-15%，深静脉占85-90%。

(2)单纯下肢静脉曲张(即大隐静脉曲张)

1、病因病机：

静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺损，浅静脉压力高，常使孕期和循环中的血容量超负荷。习惯性便秘(腹泻不是)是浅表静脉曲张的主要原因。

静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺损是遗传因素。浅静脉压高：由于长期站立、体力活动重等因素。

离心力越远，压力越高，所以小腿的静脉比大腿的静脉更明显。

题目中通常出现一个病人长期站立，长期从事重体力劳动。

2.诊断

(1)主要表现为下肢浅静脉扩张和延长长，迂曲，呈蚯蚓状.小腿下1/3内侧最易发生皮肤溃疡。

(2)静脉曲张的体格检查：

①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验记忆：T就是大。

②深静脉通畅试验(Perthes试验 佩特兹试验)记忆：S(shen)深。

③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验普拉特试验)记忆：警察：polic。

④体位性色泽改变(Brugor实验) 记忆：b(bai)白了。

(3)静脉造影：下肢静脉造影是确诊。正常人下肢静脉造影全程通畅，静脉瓣膜清晰、对称，呈竹节状。

①大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全，囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状改变;

②交通支瓣膜功能不全：没解开止血带就已经充盈了。胫前胫后腓静脉充盈;

③下肢深静脉瓣膜功能不全：解开止血带后充盈，全下肢回流通畅，瓣膜影不清晰，管径≥1.4cm，无竹节状，呈直桶状。

歌诀：松带充盈大不全，不松充盈交不全。

3、治疗

(1)非手术疗法：病变局限;妊娠期;症状明显，但手术耐受力差者。

(2)手术疗法：是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者(如手术耐受力极差等)都应手术治疗。

下肢静脉曲张的根治方法是：高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉

注意：

1.右下肢内侧静脉淤血平卧位下肢曲张静脉消失，站立时静脉迂曲可诊断为大隐静脉曲张。

2.皮肤溃疡治疗最关键的措施：结扎病变交通经脉。

(三)下肢深静脉血栓

1、病因

静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。

血液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。

2、临床表现

根据解剖部位分型

1)中央型：即髂-股静脉血栓形成。左侧发病多于右侧(记忆：右侧活动多没事，左侧活动少，来病了)。表现为三胀：肿胀，胀痛，浅静脉扩张

2)周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性霍曼斯征)

Homans表现：突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛。

一一对应(题眼) Homans征阳性------下肢深静脉血栓

3)混合型：即全下肢深静脉血栓形成。可出现股青肿(体温明显降低并有青紫色)，股白肿(体温升高，脉率加速)

病程分型：

①闭塞型:疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点

②部分再通型：病程中期

③再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，

④再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成

3、诊断与鉴别诊断

(1)一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。可以做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义。

(2)下肢静脉顺行造影能直接显示静脉形态作出确定诊断(金标准);确诊方法;

(3)X线征象：

①闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，一般见于血栓形成的急性期。

②充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。

4、治疗

(1)非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。

①溶栓：病程不超过72小时的患者，常用药物为尿激酶。

②抗凝：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物

③祛聚：祛聚药包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)和丹参等

(2)手术疗法:常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，超过2天就不能做手术了。

(3)并发症：静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞,为最严重的并发症。

下肢肿胀，色素沉着----肺栓塞。用支架，挡住栓子(来自于下肢深静脉)。

全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大。硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小。

手术大发生率高。

一一对应(题眼)股青肿，股白肿-----下肢深静脉血栓。

四、动脉瘤

特点：搏动性肿块。大了容易导致大出血。手术是方法。

泌尿系统(32分)

第一节：尿液检查

一.血尿

(一)概念：

1.镜下血尿 在高倍显微镜下红细胞>3个/高倍视野。

2.肉眼血尿 出血量超过1ml/L

(二)原因

初始血尿：前尿道病变

终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变

全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

(三)根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别

肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过)：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。

非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。

几种疾病血尿特点

肾肿瘤：无痛全程血尿

肾结核：终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)

泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现

二、蛋白尿(正常人为阴性，范围：0-150mg/d)

(一)概念

成人尿蛋白量超过150mg/d称为蛋白尿。

超过3.5g/d称为大量蛋白尿。(肾病综合征)

(二)分类

在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。

生理性蛋白尿泌尿系统内武器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。

高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿;

一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：

损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里以白蛋白为主。

损伤分子屏障(机械屏障)出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主。

二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。此类蛋白尿不会超过2克。肾小管受损

三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病，系统性红斑狼疮;

四)、溢出性蛋白尿 ：常见于多发性骨髓瘤;

五)、分泌性蛋白尿：分泌性蛋白尿：IgA。

六)、组织性蛋白尿 ：多为小分子量蛋白质。

三.管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。

(一)概念

管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。

上皮管型就是肾小管受损

脂肪管型就是肾病综合征

四、白细胞尿，脓尿和细菌尿

高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿。

培养菌落计数超过105(10万)/L

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