2022年浙江省丽水市临床执业医师实践技能备考点之蛛网膜下腔出血。距离2022年临床执业医师考试越来越近，考生已经可以开始备考了，知识需要日积月累，不断做题巩固自己的知识储备是考试的必经之路，下面昭昭医考小编为大家介绍一下2022年浙江省丽水市临床执业医师实践技能备考点之蛛网膜下腔出血。

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脑血管疾病

蛛网膜下腔出血

【诊断】

1.有过劳、激动、用力排便等诱因。

2.可有头痛、眼神经麻痹、眼球活动障碍等先驱症状。

3.突发剧烈头痛、恶心、呕吐。

4.有脑膜刺激征，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，眼底发现玻璃体膜下出血。

5.头颅CT发现脑沟、裂、池内血样征象。

6.腰穿示脑脊液压力明显增高，脑脊液均一血性。

【鉴别诊断】

1.脑出血及其他类型脑血管病。

2.颅内感染(各种脑膜炎)表现为头痛、脑膜刺激征(+)，但多有发热，脑脊液检查提示为感染，头颅CT无出血征象。

3.瘤卒中或颅内转移瘤(包括CNS白血病)病史及影像学检查可鉴别。

【进一步检查】

1.头颅CT。

2.腰穿脑脊液检查

是确诊蛛网膜下腔出血重要依据。

3.DSA

可发现动脉瘤或动静脉畸形，为病因诊断提供可靠证据，并对确定手术方案有重要价值。

4.实验室检查

血常规、血凝分析、肝功能及免疫学等检查有助于发现出血的其他原因。

【治疗原则】

1.治疗原则

控制继续出血;：防治继发性脑血管痉挛;去除病因;预防复发及再出血。

2.内科处理

(1) 一般处理

卧床4～6周;应用足量镇静药、镇痛药;保持大便通畅，避免一切可引起颅内压增高的诱因;.维持水、电解质平衡;营养支持，防治并发症。

(2)降颅内压治疗

可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油制剂等。必要时可去骨瓣减压或行侧脑室引流术。

(3)防治再出血常用抗纤溶药，如EACA等。

(4)防治脑血管痉挛

可用钙通道拮抗药(尼莫地平)。

(5)脑脊液置换疗法。

3.手术治疗

是去除病因、防止复发的有效方法。常见的手术方法有(动脉瘤)瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗(AVM)和全切除、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞及γ-刀治疗等。

【典型例题及得分要点】

例题1

主诉：男，55岁，突发左侧肢体无力3天。

病史：患者3天前晨起时发现左侧肢体无力，初能持物及勉强行走，第二天发现病情进展，以致不能行走，持物困难，无头痛及呕吐，无发热、咳嗽，无意识不清，在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。

查体：T 36.6℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 140/98mmHg;神志清楚，语言流利，双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babin-ski征阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。

化验：Hb 115g/L，WBC 8.6×l09lL，PLT 150×l09/L;粪常规(-);尿常规(-)。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①脑血栓形成。

②高血压病(1级，极高危险组)。

(2)诊断依据

①高血压病病史5年，测血压高于正常。

②晨起突然发病，左侧肢体无力，行走、持物困难，病情为进展性。

③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。

2.鉴别诊断(5分)

①脑出血。

②脑栓塞。

③颅内占位病变。

3.进一步检查(4分)

①头颅CT或MRI。

②腰穿和脑脊液检查。

③血脂分析、血生化及心脏超声检查。

4.早期治疗原则(3分)

①一般治疗，如卧床休息、通畅大便、控制血压。

②控制脑水肿、保护脑细胞。

③防治并发症。

④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。

⑤控制各种危险因素。

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