临床执业医师考试：“食管癌的治疗与随访”

一、食管癌的治疗：

食管癌的治疗原则是多学科综合治疗，即包括手术治疗、放射治疗、化学治疗及免疫治疗。

1. 早期食管癌及癌前病变可以采用内镜下治疗，包括射频消融、冷冻治疗、内镜黏膜切除术(EMR)或内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗，但应严格掌握手术适应证；

2.手术治疗：可切除食管癌的首选治疗方法。术前应进行准确的 TNM 分期。手术方式是肿瘤完全性切除(切除的长度应在距癌瘤上、下缘 5～8cm 以上)、消化道重建和胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫；

外科手术适应证：①临床 T1bN0M0 期食管癌推荐直接根治性手术治疗，其中包括 cT1b-SM1 期(食管癌侵及黏膜下层浅 1/3 层)。②对所有局部晚期/局部进展期食管癌病人均应进行术前多学科评估，制订围绕手术的综合治疗方案。通常进行术前新辅助治疗(同步放化疗或单纯化疗)，而后再进行外科手术治疗；

手术禁忌证：①Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌(侵及主动脉及气管的 T4 病变)。②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。食管癌切除的手术入路包括单纯左胸切口、右胸和腹部两切口、颈-胸-腹三切口、胸腹联合切口，还可采用不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术等不同术式。目前临床推荐经右胸的两切口或三切口入路，因其更符合肿瘤学原则。消化道重建的部位也因为食管癌的位置而有所不同，食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌的吻合口则多选择颈部。消化道重建中最常用的食管替代物是胃，也可根据病人个体情况选择结肠和空肠。目前以胸(腹)腔镜为代表的微创技术广泛应用于食管癌外科。各种术式的选择取决于病人的病情和肿瘤的部位。对晚期食管癌无法手术者，为改善生活质量，可行姑息性减状手术，如食管支架置入术、胃造口术等。目前食管癌的切除率为 58%~92%，手术并发症发生率为 6.3%～20.5%。吻合口瘘是较严重的术后并发症之一，其他并发症包括吻合口狭窄、乳糜胸、喉返神经损伤等。切除术后 5 年和 10 年生存率分别为 8%～30% 和5.2%～24%；

3.放射治疗：是食管癌的重要治疗手段，可以缩小肿瘤和改善症状。①术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。一般放疗结束 2～3 周后再作手术。②术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后 3～6 周开始术后放疗。③根治性放疗：多用于颈段或胸上段食管癌;也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者。三维适形放疗是目前较先进的放疗技术；

4.化学治疗：  食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。化学治疗必须强调治疗方案的规范化和个体化。采用化疗与手术治疗相结合或与放疗相结合的综合治疗，可提高疗效，改善症状，并延长生存期。

5.放化疗联合： 对局部晚期食管癌但无全身远处转移病人可以进行新辅助同步或序贯放化疗，然后重新评估疗效以决定是否进行外科手术治疗或继续根治性放化疗。

6.免疫治疗：近年来，免疫治疗作为一种新兴的药物治疗手段，在食管癌治疗上取得了重要进展，其治疗覆盖了食管癌治疗的全病程，不但可以提高晚期食管癌病人的生存率和生活质量，还可以与手术、化疗和放疗等治疗手段联合使用，提高食管癌综合治疗效果。

二、食管癌的随访：

食管癌的总体 5 年生存率约 30%。对于新发食管癌病人应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访。

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