临床执业医师
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关于“2021石家庄医师资格综考《新冠肺炎疫苗未接种情况说明》”，昭昭编辑整理分享相关内容如下：
新冠肺炎疫苗未接种情况说明
姓名：性别：
准考证号：工作单位：
身份证号：有效手机联系方式：
家庭住址：
1.对疫苗中任何成分过敏者，既往发生过疫苗严重过敏反应。□是□否
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者。□是□否
3.妊娠期妇女和哺乳期妇女，接种3个月内有生育计划。□是□否
4.有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史;患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。□是□否
5.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴癌、白血病或其他自身免
疫疾病。□是□否
6.已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤者。
□是□否
7.使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者。□是□否
8.新冠病毒感染史者。□是□否
9.临床医师或接种工作人员认为不适合接种者。□是□否
10.其他：。
11.已接种第一针未完成第二针或第三针疫苗接种的原因：。
本人承诺：我将如实逐项填报，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人自愿取消当年国家医师资格考试资格，并承担由此引起的相关法律责任。
本人签名：填写日期：年月日
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