2019年临床医师实践技能-案例分析(11)历年考题模型-2021临床医师实践技能中的心力衰竭案例分析

男，67岁。突发心悸伴气短5小时。

患者在5小时前强行排便时突然心悸、气短、无胸痛、无咳嗽、咯血，被送往急诊科。他患有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，并接受了保守治疗。否认糖尿病史。抽烟40年，30支。无遗传病家族史。

体检：T 36，P 96次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg。意识清楚，半卧位，嘴唇发绀，颈静脉无充盈，甲状腺无肿胀。双肺可听到大量湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次/min。心律不规则，听不到心脏杂音。腹部平坦，无压痛，肝脾未触及，活动迟钝(-)。双下肢无水肿。

实验室检查：入院后立即检查CK 250U/L和CK-MB 18U/L。

要求：根据以上病历摘要，请在答题卡上写下初步诊断、诊断依据(如有两项以上诊断，则每项诊断依据应单独列出)、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。

评分标准(总分22分)

1.初步诊断(4分)

(1)急性左心衰竭。1.5分

(2)冠心病、陈旧性广泛前壁心肌梗死、心脏增大。1.5分

(3)快速房颤。1分

2.诊断依据(初始诊断错误，诊断依据不得分；未单独列出其诊断依据的，扣1分)(5分)

(1)急性左心衰竭：

陈旧性心肌梗死史；1分

强迫排便后突然呼吸困难。1分

半卧位，嘴唇发绀，双肺大量湿啰音。1分

(2)冠心病、陈旧性广泛前壁心肌梗死、心脏增大；

有吸烟史的老人；0.5分

“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏增大。0.5分

(3)快速房颤：脉搏96次/分，心率136次/分，心律失常，脉搏短。1分

3.鉴别诊断(4分)

心绞痛(1分)；主动脉夹层(1分)；急性肺栓塞(1分)；支气管哮喘(1分)。

4.进一步检查(4分)

BNP(1分)；心电图(1分)。血常规、动脉血气分析、血糖、肝肾功能、血脂(1分)；胸片和超声心动图(1分)。

5.处理原则(5分)

(1)坐着，腿下垂，吸氧，控制液体摄入(1分)；使用吗啡(0.5分)。快速利尿剂的应用(1分)；血管扩张剂的应用(1分)。

使用洋地黄类药物(1分)；冠心病二级预防(0.5分)。

由知识点联系的心力衰竭

(1)诊断公式

慢性左心衰竭=长期心脏病史、心输出量减少、肺循环淤血(心源性哮喘、呼吸困难)。

慢性右心衰竭=因长期心脏病史(颈静脉扩张、肝肿大、腹水、双下肢水肿)心输出量减少导致的体循环淤血。

慢性心力衰竭=慢性左心衰竭，慢性右心衰竭。

急性左心衰=有心脏病史，急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)。

(2)心力衰竭的阶段

A期心力衰竭高危期无器质性心脏(心肌)疾病或心力衰竭症状，如高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。

B期曾有器质性心脏病，如左心室肥厚和LVEF下降，但无心力衰竭症状。

c期器质性心脏病，以前或现在有心力衰竭症状。

d期需要特殊干预的难治性心力衰竭

(3)心力衰竭的分类

急性心肌梗死泵衰竭的NYHA分类

适应症为单纯左心衰竭和收缩性心力衰竭合并急性心肌梗死的患者

一级日常活动不受限制，无明显心力衰竭，无肺部罗音

左心衰竭

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