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2020临床执业医师考试易错考点，临床表现

①患肢怕冷，皮肤温度降低;

②皮肤色泽苍白或发绀;

③感觉异常;

④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛;

⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变，严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽;

⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失;

⑦患肢在发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。

临床上分为4期。

Ⅰ期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱;踝/肱指数<0.9.患肢已有局限性动脉狭窄病变。

Ⅱ期：以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。根据行走后出现疼痛的最大间歇性跛行距离，分为：Ⅱa>200m、Ⅱb<200m;患肢皮温降低、色泽苍白更为明显，可以出现皮肤干燥、脱屑、趾(指)甲变形、小腿肌萎缩等现象;足背和(或)胫后动脉搏动消失，下肢动脉狭窄的程度与范围较I期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。

Ⅲ期：以缺血性静息痛为主要症状。疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚，迫使患者屈膝护足而坐，或辗转不安，或借助肢体下垂以求减轻疼痛;除Ⅱ期所有症状加重外，趾(指)腹色泽暗红，可伴有肢体远侧水肿;动脉已有广泛、严重的狭窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死。

Ⅳ期：症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾(指)端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身毒血症状;病变动脉完全闭塞，踝/肱指数<0.3.侧支循环所提供的血流，已不能维持组织存活。

诊断与鉴别诊断

临床诊断要点：

①大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好;

②患肢有不同程度的缺血性症状;

③有游走性浅静脉炎病史;

④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;

⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。

辅助检查

(1)一般检查：

①跛行距离和跛行时间;

②皮肤温度测定，双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少;

③患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及;

④肢体抬高试验(Buerger试验)阳性者，提示患肢有严重供血不足。

(2)特殊检查：

①超声多普勒检查：为影像学检查，可显示动脉的形态、直径和流速等。

②CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。

③动脉造影(数字减影血管造影，DSA)：可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立情况。患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。最常累及小腿的3支主干动脉(胫前、胫后及腓动脉)，或其中1～2支，后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。

鉴别诊断

(1)动脉粥样硬化性外周血管疾病：发病年龄多数在45岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病;病变常位于大、中动脉，X线检查可显示动脉壁有钙化斑块。

(2)多发性大动脉炎：多见于青年女性，活动期常有红细胞沉降率增速，免疫球蛋白升高;动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。

(3)糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现，且有尿糖阳性、血糖升高等实验室检查的阳性发现。

治疗处理原则在于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。

一般疗法：严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。患肢应进行适度锻炼，以利于促使侧支循环建立。

药物治疗

(1)中医中药：根据辨证论治的原则进行治疗。

(2)扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用的药物有：

①前列腺素E1，具有血管舒张和抑制血小板聚集作用，对缓解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果;

②α受体拮抗剂和β受体兴奋剂，如妥拉唑林等;

③硫酸镁溶液，有较好的扩血管作用;

④低分子右旋糖酐，能降低血黏度，对抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循环中，能起一定作用。

(3)抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生素。

高压氧疗法通过血氧量的提高，增加肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。

手术疗法目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。

(1)腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄的患者。先施行腰交感神经阻滞试验，如阻滞后皮肤温度升高超过1～2℃者，提示痉挛因素超过闭塞因素，可考虑施行交感神经节切除术。切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经节和神经链，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚称满意，但远期疗效并不理想。

(2)动脉重建术：手术方法有两种：

①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞，但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。

②血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除，然后缝合动脉壁切口。对于动脉广泛性闭塞，即腘动脉远侧三支动脉均已闭塞时，可试用以下术式：a.大网膜移植术;b.分期动、静脉转流术。

创面处理干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染。感染创面可做湿敷处理。组织坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症的，需做截肢(趾、指)术。

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