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2023年医师资格考试病史采集病例:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时

发布时间:2023年04月19日来源:昭昭医考

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简要病史:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时

要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间:准备3分钟,口述回答7分钟

诊断:疾病:溃疡病穿孔

问诊要点:(总分15分)

一、 问诊内容(10分)

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2分

② 剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及 伴发症状 2分

③ 饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分

④ 近日上腹部症状有无加重 1分

2、诊疗经过(3分)

① “胃痛”诊疗情况 2分

② X线诊断和胃镜检查所见 1分

(二)、相关病史(3分)

① 高血压、胃肠疾病及家族史 1分

② 胆道疾病史 1分

③ 药物过敏史 1分

二、问诊技巧(2分)

(一) 条理性差、不能抓住重点 —0.5分

(二) 没有围绕病情询问 -0.5分

(三) 问诊语言不恰当 —0.5分

(四) 暗示性问诊 —0.5分

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