病史采集 第1期

【经典例题】患者女，10岁。左膝关节痛伴高热1天，急诊就诊。

【答题要求】你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

答题模板

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

2.诊疗经过

3.一般情况

(二)其他相关病史

【答题提示】本题以“关节痛”为主要症状展开病史采集，答题时要注意询问“局部皮肤有无发红、皮温升高、肿胀，与关节活动的关系”，在诊疗经过中要突出询问“血常规、血沉、C反应蛋白，膝关节影像学检查”，在其他相关病史中要突出询问“颈部外伤或手术史、结核病、风湿病或类风湿病病史”。

病史采集 第1期 参考答案

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病的诱因：有无外伤、劳累、感染史。

(2)左膝关节痛：局部皮肤有无发红、皮温升高、肿胀;与关节活动的关系;病情发展情况;有无功能障碍;有无加重或缓解因素。

(3)发热：程度、热型，有无畏寒、寒战、盗汗。

(4)伴随症状：有无乏力、咽痛、气促;有无皮疹及出血点;有无其他关节红、肿、热、痛及活动障碍等症状。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊;做过哪些检查，如血常规、血沉、C反应蛋白，左膝关节影像学检查。

(2)治疗情况：是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗，疗效如何。

3.一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

(二)其他相关病史

1.生长发育情况。

2.有无药物过敏史、预防接种史。

3.与该病有关的其他病史有无关节病史及家族史，有无结核病史或结核病患者接触史。

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