病史采集 第4期

【经典例题】患者男，65岁。发作性胸痛2年，活动后气短5天，门诊就诊。患“糖尿病”10年。

【答题要求】你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

答题模板

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

2.诊疗经过

3.一般情况

(二)其他相关病史

【答题提示】本题以“胸痛”为主要症状展开病史采集，答题时一定不能遗漏“部位、程度、性质、有无放射，发作频率及持续时间，加重或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)”，在诊疗经过中要突出询问“心电图、胸部X线片、心肌损伤标志物、超声心动图等检查”，在其他相关病史中要突出询问“有无高血压，心脏病、血脂异常史，有无烟酒嗜好”。

病史采集 第4期 参考答案

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病的诱因：有无劳累、饱餐、情绪激动、受凉等。

(2)胸痛;部位、程度、性质、有无放射;发作频率及持续时间;有无加重或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。

(3)呼吸困难(气短)：出现的时间及程度;是阵发性还是持续性;有无夜间发作;有无加重或缓解因素。

(4)伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰;有无心悸、多汗;有无反酸、胃灼热、腹胀;有无双下肢水肿。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如心电图、胸部X线片、心肌损伤标志物，超声心动图、平板运动试验、冠状动脉CTA。

(2)治疗情况：是否用过硝酸甘油等药物治疗，疗效如何。

3.一般情况 近期饮食、睡眠、大小便以及体重变化情况。

(二)其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.“糖尿病”的治疗情况。

3.与该病有关的其他病史，有无高血压、心脏病、血脂异常史;有无消化系统疾病、慢性呼吸系统疾病病史;有无外伤、手术史;有无烟酒嗜好;有无冠心病家族史。

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