病史采集 第5期

【经典例题】患者男，25岁。因突发头痛、频繁呕吐5小时，神志不清2小时急诊就诊。

【答题要求】你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

答题模板

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

2.诊疗经过

3.一般情况

(二)其他相关病史

【答题提示】本题以“头痛”为主要症状展开病史采集，答题时一定不能遗漏“头痛的具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素”，在诊疗经过中要突出询问“CT、MRI、脑脊液检查”，在其他相关病史中要突出询问“脑动脉瘤或脑血管畸形、传染病、脑外伤史、家族史”。

病史采集 第5期 参考答案

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病的诱因：发病前有无情绪激动、剧烈运动、咳嗽、外伤，是否服用药物。

(2)头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，有无加重或缓解因素。

(3)呕吐：次数，呕吐物的性状和量，是否为喷射性，与头痛的关系，有无加重或缓解因素。

(4)意识障碍(神志不清)：程度及演变过程。

(5)伴随症状：有无发热、呼吸困难;有无言语及肢体活动障碍;有无抽搐、大小便失禁、皮疹等。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如头颅CT或X线片或MRI、脑脊液检查。

(2)治疗情况：是否用过止痛、止吐药物治疗，疗效如何。

3.一般情况 近期饮食，睡眠及体重变化情况。

(二)其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史、有无类似发作史，有无脑动脉瘤或脑血管畸形、传染病、脑外伤史，有无精神神经系统疾病家族史。

3.有无烟酒嗜好。

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