临床助理医师检查手术的重点是原发性肝癌的病理，这被认为是考生关心的问题。昭昭医考官网小编整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。

原发性肝癌

一、病因病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、酒精中毒、饮用水污染。

二、病理性微小肝癌(直径2cm)；小肝癌(>2 cm，5cm)；大肝癌(>5 cm，10cm)；巨大肝癌(>10cm)[敲黑板]一定要记住，和治疗密切相关！

三、临床表现

1.肝脏疼痛的第一个症状超过一半。如果涉及横膈膜，疼痛可能涉及右肩和背部。肝癌结节坏死破裂致腹腔出血患者发生急腹症。

2.肝脏在中晚期最为常见。

3.黄疸。

4.全身和消化道症状

(1)后期乏力、消瘦、食欲不振、腹胀、恶病质。

(2)少数：癌症综合征：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症、高胆固醇血症。

5.转移

(1)肝内：门静脉分支，甚至阻断主门静脉。

(2)肝外：肺最常见血行转移，其次是骨和脑。

(3)淋巴转移：肺门淋巴结最多。

【敲黑板】前期缺乏典型症状，说明不早。

4.辅助考试

1.肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白(AFP)对肝癌的诊断具有相对特异性。连续血清AFP400g/L，或>200 g/L，持续8周，或逐渐升高，持续不减，排除妊娠、活动性肝病、性腺胚胎源性肿瘤等。可以认为是肝癌。

2.影像学

(1)超声：目前筛查肝癌的。可以作为高危人群的普查工具。可发现直径约1.0厘米的小癌灶。彩色多普勒血流成像可以分析和测量肿瘤内外的血流，有助于区分病变的良恶性，指导肝活检。

(2)CT:可检出小癌灶。动态增强扫描有助于血管瘤的鉴别。CT血管造影(CTA)可提高小肝癌的检出率，有助于手术方案的设计。

(3)MRI对肝癌和血管瘤的鉴别优于CT，能显示血管和胆道是否有癌栓。

(4)选择性腹部动脉造影或肝动脉造影：创伤性检查，仅在上述检查难以诊断时才考虑。

(5)正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)和单光子发射计算机断层扫描(SPET-CT):提高诊断和判断疾病进展的准确性。

3.b超或CT引导下的细针吸取细胞学，适用于经各种检查无法确诊，但高度可疑，或不适合手术，需要定性诊断指导下一步治疗的人群。

4.必要时应进行腹腔镜检查或剖腹手术。

诊断

1.无创诊断标准

2.组织学诊断标准影像学不能诊断的肝内结节2cm，应经肝活检证实。

治疗与预防

1.手术治疗早期手术切除：，最有效。

(1)手术切除：手术适应症：

1)患者一般情况：良好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变；肝功能正常或仅轻度受损，肝功能为A级；或肝功能B级，经短期保肝治疗后，恢复到A级；无广泛肝外转移。

2)能做根治性肝切除的：单发微小肝癌；单发小肝癌；单发大肝癌或生长于肝脏外的巨大肝癌，表面光滑，外周边界清晰，受肿瘤损伤的肝组织不到30%；多发肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限于肝脏的一个节段或一个叶。

简化记忆版(TANG)单用于肝癌根治术；倍数<3，有限；参与度<30%。

3)只能行姑息性肝切除(6例):多发肿瘤3~5个，局限于2~3个相邻肝段或半肝，影像学显示非肿瘤侧肝代偿性增大占全肝的50%以上；如果超过半肝范围，可单独进行局部切除；左、右肝大/巨大肝癌，边界清楚，无第一、二肝门侵犯。影像学显示非肿瘤侧肝脏代偿性增大占整个肝脏的50%以上；对于肝脏中央区的大肝癌，非肿瘤侧肝脏代偿性增大占整个肝脏的50%以上。

或节段大肝癌或巨大肝癌；如果肺门有淋巴结转移，应切除肿瘤，同时清扫肺门淋巴结。如果难以清洗，应进行术后放疗。如果侵犯了周围器官，就要和被侵犯的器官一起切除。对于远处器官中的单个转移性肿瘤，可以同时去除转移。

只能做姑息性肝切除的患者，有3~5个简化记忆版本(TANG)；大/巨大，但非肿瘤侧肝脏代偿性增大占整个肝脏的50%以上；总体感觉是阳性：可以切(即使有淋巴或远处转移)

(2)肝癌破裂出血的治疗：肝动脉结扎，或动脉栓塞；射频或冷冻疗法。条件允许：急诊肝切除术；出血量少、生命体征稳定、估计不能切除肿瘤的患者：密切观察下输血，应用止血药物。条件差：只有填塞止血。

(3)不能切除的：肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光等。

(4)术后复发：可再次切除。

2.化疗放疗

(1)原则上不做全身化疗！将泵插入肝动脉或门静脉进行局部化疗或化疗栓塞是可行的。

(2)介入治疗(经导管动脉化疗栓塞)也是可行的，可显著减少肿瘤，部分患者可获得手术切除的机会。

3.索拉非尼——是目前被批准用于治疗晚期肝癌的分子靶向药物。

4.预防病毒性肝炎，避免食用被黄曲霉毒素污染的食物，对有癌症、肝硬化遗传因素者定期体检。

【经典例1】晚期肝癌的主要体征是

a.腹胀、乏力

b.肝区疼痛

c.食欲不振

d.肝区肿块

e.体重减轻

【经典例2】原发性肝癌最常见的转移部位是

a.脑

b.肺

c.肝

d.骨

e.淋巴结

【经典例3】原发性肝癌的诊断主要依靠

a.慢性肝炎或肝硬化病史肝炎有20多年的病史。近期2个月，右四分之一肋骨持续疼痛，伴有厌食、疲劳和腹胀。体检：肿大的肝脏可触及右肋缘下，质地坚硬，边缘不规则；甲胎蛋白1200微克/升.

(1)先考虑

a.肝硬化

b.慢性丙型肝炎活动期

c.原发性肝癌

d.细菌性肝脓肿

e.肝血管瘤

(2)诊断取决于

a.肝功能检查

b.CT

c.MRI

d.肝穿刺针吸细胞学检查

e.选择性肝动脉造影

[参考答案]1。d；2.C；3.D；4.C、D

以上是”临床助理医师考试外科重点：原发性肝癌病理“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。

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