2021年临床助理医师内科：二尖瓣关闭不全症状，相信是考生关心的问题。昭昭医考官网小编整理了重点考试内容，希望对考生复习有所帮助。

二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全

临床表现

(1)症状

1)急性二尖瓣关闭不全：急性肺水肿：主要表现为呼吸困难、紫绀、粉红色泡沫痰咳，由左心房压增高、肺血管阻力增大所致；右心衰竭：肝大，颈静脉扩张，水肿；短时间内可发展为左心衰竭，严重者可出现心源性休克。

2)慢性二尖瓣关闭不全：轻度患者可能无症状，晚期患者可能出现夜间劳动呼吸困难和/或阵发性呼吸困难。心输出量减少时，可能会出现疲劳、腹胀和水肿等症状。心房颤动、心房扑动等心律失常复杂时，可出现心悸。

(2)体征1)视觉诊断：心尖搏动向左下移位(实质：左心室增大)。

2)触诊：提拉样心尖搏动和收缩期震颤。

3)打击乐：心音区向左下方扩展。

4)听诊：心音：S1减弱；杂音：心尖区3/6级吹气样收缩期杂音，传至左腋窝或左肩胛下区，后叶异常时主要传至心脏底部。腱索断裂时常伴有震颤、海鸥或音乐杂音。

2.治疗原则

(1)内科治疗：主要用于代偿性慢性二尖瓣关闭不全和对症治疗。

1)病因治疗：根据不同病因采取针对性的治疗措施。如发生感染性心内膜炎时，可根据病原菌的种类，及早、充分选择敏感抗生素。在心肌病中，应注意改善左心室舒张功能、解除左心室流出道梗阻等综合措施。

2)血管扩张药：常用ACEI，可减少容积负荷(预负荷)，减少反流。可用于预防或逆转心室肥厚和心力衰竭。

3)其他：房颤复杂时应注意抗凝(华法林)和控制心室率(洋地黄)。如果有明显的心力衰竭、肺水肿、肺充血，可以使用利尿剂。

4)二尖瓣脱垂的治疗：心脏收缩时，小叶突入左心房，称为二尖瓣脱垂。它的听诊特点是：中、晚期收缩期咔哒声合并晚期收缩期杂音。如果超声心动图提示二尖瓣小叶脱垂进入二尖瓣环2mm，考试虑二尖瓣脱垂。治疗：有胸痛或心律失常时，可用受体阻滞剂降低心肌耗氧量和壁张力，减慢心率，降低心肌收缩力，改善临床症状；预防感染性心内膜炎一般不需要抗生素。戒烟、戒酒、戒咖啡。

(2)外科治疗：目前二尖瓣关闭不全的治疗主要是二尖瓣手术，包括瓣膜置换和二尖瓣修复。

1)适应症：急性重度二尖瓣关闭不全；慢性重度二尖瓣关闭不全并发下列任何一种情况：

a.临床症状但无左心室功能障碍；

b.无临床症状但并发左心室功能不全；或者合并新的心房颤动；或者并发肺动脉高压；或左心室收缩末期直径40mm的连枷状小叶。

2)禁忌症：轻中度二尖瓣关闭不全。

主动脉瓣关闭不全

临床表现

(1)症状

1)急性主动脉瓣关闭不全：轻度者一般无症状，重度者可引起突然呼吸困难、心悸、咳嗽伴粉红色泡沫痰等。

2)慢性主动脉瓣关闭不全：早期可能无症状。失代偿后可出现心悸、气短、心绞痛、心力衰竭等。

(2)体征1)心脏体征：视觉诊断：心尖搏动向左下方移位，呈升举状；叩诊：心脏浊音区向左下方扩张，呈“靴形心脏”；听诊：主动脉区可听到高音调、舒张期递减的叹息样杂音，是主动脉瓣关闭不全的典型杂音。音乐杂音表明瓣膜小叶脱垂、撕裂或穿孔。奥斯汀-弗林特喃喃自语

2)外周血管征：慢性主动脉瓣关闭不全患者脉压增高，形成一系列外周血管征，包括水脉、Musset征、明显的颈动脉脉、毛细血管脉征、动脉枪响、Duroziez征。

1.奥斯汀-弗林特杂音1特征：舒张期心尖处柔和低调的隆隆杂音；主要机制：主动脉回流到左心室，向上推二尖瓣前叶，引起相对二尖瓣狭窄。

2.外周血管征1水脉：脉搏忽升忽降，似潮水涨落；点头征(Musset征):头部有规律的点头样运动，与心跳一致；毛细血管搏动征：轻度受压患者指甲末端出现规则的红白交替变化；4股动脉射击声：短至与心跳一致的射击枪声；杜罗兹征：股动脉听诊时，听诊器略加压，使身体部位开口略向近端倾斜，此时可听到收缩期和舒张期的吹杂音。

[经典例1]主动脉瓣关闭不全患者的外周血管体征不包括

a.枪响声

b.短脉冲

c.水脉冲

d.甲床毛细血管搏动

e.Duroziez双相杂音

[参考答案]，b[敲黑板]，新兵心脏的发声区域向左下方扩展(左心室扩展)。

2.奥斯汀-弗林特杂音主动脉反流功能性二尖瓣狭窄。

3.周围血管征脉压增高。

2.治疗原则

(1)急性

1)外科治疗：根本措施是尽快实施人工瓣膜置换或主动脉瓣修复。

2)内科治疗：以术前准备、对症治疗、病因治疗为主辅助。梅毒性动脉炎应使用青霉素治疗；感染性心内膜炎可根据病原菌选择敏感抗生素进行控制。存在心绞痛时可使用硝酸酯类药物；静脉滴注硝普钠可改善肺充血。心力衰竭酌情使用利尿剂和正性肌力药物；受体阻滞剂应慎用。

(2)慢性

1)手术治疗：手术适应症：有症状者；无症状但静息的左心室收缩功能障碍(射血分数50%)；无症状伴严重左心室增大；需行冠状动脉旁路移植术或主动脉等心脏瓣膜手术。

手术方法：主动脉瓣置换术：主要治疗措施。瓣膜修复术：用于单纯主动脉瓣关闭不全及瓣膜小叶受限部位穿孔患者，无其他并发症；主动脉根部置换术：主动脉瓣叶正常但主动脉根部扩张的患者。

2)药物治疗：针对无症状、心功能正常的轻中度患者。主要措施：消除病因；控制感染；血管扩张剂的应用；限制体力活动，积极跟进。

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