临床助理医师精测：消化性溃疡的病因病机，这被认为是考生关心的问题。昭昭医考官网小编整理了重点考试内容，希望对考生复习有所帮助。

消化性溃疡

概述

溃疡的形成是以胃酸/胃蛋白酶的消化来命名的。

1.胃溃疡(GU)；

2.十二指肠溃疡(DU)；

病因病机；

1.粘膜侵袭和防御因子失衡的结果。在正常生理条件下，胃十二指肠粘膜的防御和修复机制：前上皮：粘液和碳酸氢盐(HCO 3-)；上皮细胞；上皮后：毛细血管网内血流丰富；前列腺素E:保护细胞，促进粘膜血流，增加粘液和HCO3-分泌。表皮生长因子(EGF):保护细胞，促进上皮再生。

2.一些因素破坏了这一机制。胃酸/胃蛋白酶消化并侵蚀胃粘膜本身，形成—溃疡。Hp和NSAIDs:消化性溃疡最常见的病因，破坏胃十二指肠粘膜屏障。胃酸：分泌过多，远远超过粘膜的防御功能，在溃疡形成中起关键作用。

3.病理学

1.典型胃溃疡

(1)常见部位：胃角、胃窦小曲度。

(2)直径<<10mm。

(3)边缘光滑，底部由肉芽组织组成，覆盖灰黄色渗出物，周围黏膜红肿水肿。显微镜下，溃疡引起的粘膜缺损超过肌层粘膜。深度溃疡患者，可能累及胃壁肌层甚至浆膜层。

(4)累及血管：出血。

(5)浆膜浸润：穿孔。

(6)溃疡愈合期，可见疤痕。疤痕收缩形成假性憩室。

2.十二指肠球部溃疡

(1)球部多靠近幽门环前壁或后壁。

(2)显微镜下，粘膜缺损超过肌层粘膜。

(3)十二指肠球部可因反复溃疡和瘢痕收缩而形成假性憩室。

临床表现主要症状：上腹痛。临床特征“三性”。

1.慢性病史可达数年至数十年。

2.周期性发作与自发缓解交替发生，发作往往是季节性的，常发生在秋冬或冬春之交，可由精神情绪不佳或过度劳累引起。

3.与疾病进展相关的有节奏的上腹痛。

(1)胃溃疡(GU):饭后疼痛。发生于饭后0.5~1小时左右，1~2小时后逐渐缓解，下一餐后重复。

(2)十二指肠溃疡(DU):饥饿和疼痛。疼痛发生在两餐之间，持续到吃完后下一餐缓解；有些发生在午夜(夜间疼痛)。

辅助考试

1.胃镜和胃粘膜活检是诊断的。

2.上消化道x线钡剂造影适合有禁忌症或不接受胃镜检查者。

(1)直接征象：龛影，有诊断价值。

(2)间接征象：局部压痛，十二指肠球部刺激变形，胃大曲度侧痉挛性切口，仅提示可能有溃疡。

3.幽门螺杆菌检测(慢性胃炎单位已经讲过了)。

4.胃液分析和血清胃泌素测定只能在怀疑胃泌素肿瘤时用于鉴别诊断。

诊断和鉴别诊断

1.诊断

(1)重要线索：慢性病程，周期性节律性上腹痛。

(2)诊断：胃镜检查。

(3)X线钡餐检查：发现龛影也有诊断价值。

2.溃疡型胃癌的鉴别诊断(重点检测部位)

(1)早期溃疡型胃癌很难与良性溃疡相鉴别，必须进行活检。

(2)进展期胃癌及恶性溃疡的内镜特征：不规则、大面积溃疡；底部不平，苔脏；边缘呈结节状隆起；周围褶皱中断；胃壁僵硬，蠕动减少。经活检—确诊。

7.并发症

出血是消化性溃疡最常见的并发症。上消化道出血最常见的原因是消化性溃疡。原因：溃疡侵蚀血管。

穿孔

幽门梗阻

(1)暂时性梗阻：急性溃疡是由炎症性水肿和幽门痉挛引起的，随着炎症的改善可以缓解。

(2)慢性梗阻：因瘢痕收缩而持续。

表现：上腹胀满不适，饭后疼痛加重，有恶心呕吐。呕吐后症状可以缓解，呕吐物中含有发酵的酸性食物。上腹部胃型及胃蠕动波，早晨空腹检查时左右摇晃，上腹部胃有振动声。严重呕吐—失水和低氯低钾碱中毒。营养不良，体重减轻。

癌性GU可以是癌性的(少数)。溃疡边缘发生癌变。它发生在有长期慢性骨关节炎病史、45岁以上和顽固性溃疡的患者中。

DU一般不会癌变。

非手术治疗

1.一般治疗。药物治疗

(1)病因治疗：根除Hp的关键。既能促进溃疡愈合，又能防止溃疡复发，彻底治愈溃疡。幽门螺杆菌感染的消化性溃疡应根除幽门螺杆菌，无论初始或复发、活动或静止、有无并发症。

(2)抑制胃酸的药物

(3)保护胃粘膜的药物

外科治疗迷走神经切断术3354很少使用。

1.穿孔缝合适用于胃及十二指肠溃疡急性穿孔。

2.胃大部切除术适用于胃及十二指肠溃疡保守治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻及癌变的患者。手术—切除远端胃组织的2/3~3/4，包括胃附近的幽门和十二指肠球部。剪完之后，怎么搭配？

(1)Billroth)型：胃与十二指肠吻合。与原来的生理状态相比，需要注意的是吻合处应该没有张力。

(2)Billroth型：十二指肠缝合闭合，胃与空肠吻合。吻合口直径一般为3~4 cm，过大会引起倾倒综合征，过小会影响胃排空。

3.胃大部切除术后并发症[10=5早5远，核心重要试验部位]

(1)早期：=1*GB3术后出血；十二指肠残端破裂；胃肠壁缺血性坏死，胃肠吻合口破裂或渗漏；胃瘫；术后梗阻。

(2)远期：=1*GB3吻合口溃疡；残胃癌；碱性反流性胃炎；营养并发症；倾倒综合征。

【经典例1】消化性溃疡的主要症状是

a.发热胃酸反流

b.恶心呕吐

c.有节奏的上腹痛

d.不规则的上腹痛

e.粪黑

【经典例2】胃溃疡最常见的部位是

a.胃的前壁

b.胃的后壁

c.胃和胃底的大曲度

d.胃靠近贲门的小曲度

e.胃窦的小曲度3时缓解

【经典例题4】上消化道出血最常见的原因是

A.胃癌

B.消化性溃疡

C.胃黏膜脱垂

D.急性糜烂出血性胃炎

E.肝硬化食管胃底静脉曲张

【经典例题5】男性，23岁。上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是

A.急性肠梗阻

B.急性胆囊炎

C.急性胰腺炎

D.十二指肠溃疡穿孔

E.胃溃疡穿孔

【经典例题6】女性，45岁。反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是

A.十二指肠憩室

B.幽门梗阻

C.十二指肠梗阻

D.小肠梗阻

E.食管裂孔疝

【经典例题7】男性，52岁。间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案

A.H2受体拮抗剂治疗

B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜

C.质子泵抑制剂＋黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜

D.抗幽门螺杆菌治疗＋质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜

E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜

【经典例题8】男性，26岁。反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。

（1）该患者最可能的诊断是

A.胃癌

B.十二指肠溃疡

C.慢性浅表性胃炎

D.慢性萎缩性胃炎

E.胃溃疡

（2）患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了

A.消化道穿孔

B.消化道出血

C.消化道梗阻

D.胆石症

E.急性胰腺炎

（3）为明确诊断应首先选择的检查是

A.上消化道钡剂造影

B.腹部超声

C.立位腹部平片

D.卧位腹部X线平片

E.胃镜

【经典例题9】男性，65岁。因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。

（1）该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是

A.小弯侧关闭止血不确切

B.吻合口出血

C.吻合口部分黏膜坏死脱落

D.应激性溃疡

E.术后胃内残余血

（2）该病人术后可能出现的营养性并发症不包括

A.体重减轻

B.溶血性贫血

C.腹泻

D.脂肪泻

E.骨病

（3）胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了

A.主细胞

B.壁细胞

C.黏液细胞

D.G细胞

E.嗜银细胞

【经典例题10】残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少

A.10年

B.2年

C.3年

D.4年

E.5年

［参考答案］1.C；2.E；3.C；4.B；5.D；6.B；7.D；8.B、A、C；9.C、B、B；10.E

以上是”临床助理医师精测:消化性溃疡的病因病机“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。

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