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2021临床助理医师辅导：痛风临床表现

一、嘌呤代谢紊乱引起的代谢性疾病的概念。男性30岁，表现为急慢性关节炎、痛风石和间质性肾炎。

二、临床表现

1.无症状高尿酸血症期(血尿酸>420 mol/L)从血尿酸到症状可持续数年至数十年；有的可以一辈子没有症状；但是，血液中尿酸水平越高，患关节炎的可能性越大。

2.急性关节炎的特点

(1)发病于午夜或清晨突然，累及关节在几小时内出现红肿、发热、疼痛、功能障碍，疼痛剧烈。最常见的——单侧第一跖趾关节。其余依次为：足背、踝、膝、腕、指、肘关节。诱因：感冒、疲劳、饮酒、高嘌呤饮食、外伤、手术、感染、运动。

(2)秋水仙碱治疗后，关节症状可迅速缓解。痛风性关节炎急性期，——人希望通过秋水(TANG)。

(3)第一次发作往往是自限性的，——个独特症状可在几天内自行缓解。

(4)高尿酸血症常发生，但部分正常。

(5)最准确的诊断依据：偏光显微镜下在滑液中发现双折射针状尿酸盐结晶。

3.慢性痛风和慢性关节炎。痛风石是痛风的一种特征性表现，常见于耳朵和关节周围，折断时会排出豆渣等白色物质。

4.肾脏并发症

(1)痛风性肾病：早期间歇性蛋白尿，其次为持续性蛋白尿，肾浓缩功能受损时夜尿可能增多；晚期——肾功能不全：水肿，高血压。

(2)尿酸性肾病：少数病例可出现肾结石，而尿酸性结石呈沉积物样，常无症状，较大病例可出现肾绞痛、血尿。

三、诊断和鉴别诊断

1.诊断

(1)血尿酸>420 mol/L:诊断为高尿酸血症。

(2)同时有特征性关节炎：痛风性关节炎。

(3)痛风诊断金标准：关节腔穿刺获得的滑液或关节镜下偏光显微镜获得的滑膜组织或痛风石标本中发现针状尿酸盐结晶。

(4)影像学检查：超声检查：发现由尿酸盐沉积引起的双轨征或痛风石；双能CT:能特异性鉴别尿酸盐结石。

2.鉴别诊断

防治

预防和一般干预措施

(1)限制饮酒和高嘌呤食物(如海鲜和动物内脏等)。).

(2)控制饮食总热量。

(3)每天至少喝2000毫升水，增加尿酸排泄。

(4)慎用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂。

高尿酸血症的降尿酸治疗

(1)尿酸排泄促进药：苯溴马隆。

(2)抑制尿酸生成的药物：别嘌醇、非布索坦。

(3)碱性药物：碳酸氢钠。

[2021新的关键数据TANG]达标治疗：改善尿酸<360 mol/l——患者预后的重要策略。

(1)尿酸排泄促进药物：苯溴马隆。机制：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排泄。

1)适用于肾功能良好的患者。服药期间多喝水，服用碳酸氢钠。

2)急性发作：避免使用。

3)尿酸结石患者：不宜使用。

(2)抑制尿酸生成的药物：别嘌醇、非布索坦。机理：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。

1)适合尿酸产生过多者，或不适合使用促进尿酸排泄的药物。

2)非布索坦：不完全依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾损害患者。

3)不良反应：非布索坦：肝功能异常、腹泻；别嘌呤醇：胃肠道不适、皮肤过敏(亚洲人用药前做HLA-B5801试验可行)。

【知识链接】为什么亚洲人服药前检测HLA-B5801可行？(补唐)对于HLA-B5801阳性患者，使用别嘌醇可能会导致严重的过敏性药疹甚至死亡。

(3)碱性药物：碳酸氢钠。尿液呈碱性，使尿酸不易在尿液中形成结晶，并增加

3.急性痛风性关节炎的治疗

(1)秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的有效药物。低剂量(1.5mg/d)有效，不良反应少。

(2)非甾体抗炎药：消炎止痛，见效快。但可能会有不良反应，应减少症状缓解，停止使用。

(3)糖皮质激素：起效快，缓解率高。关节内注射和肌肉注射——长效激素；口服或静脉注射激素——强的松。

4.间歇性和慢性发作的治疗仍需继续使用降尿酸药物。手术切除了——例巨大或破裂的痛风石。

5.痛风患者高血压、高血脂、肥胖、胰岛素抵抗等代谢综合征的其他综合治疗。

急性痛风发作：秋水仙碱、NSAIDs、激素。慢性痛风发作：别嘌醇、非布索坦、苯溴马隆。医学和医学，出现的顺序太重要了。别嘌醇、非布索坦、苯溴马隆缓解期，没办法救你。痛风急症，需要秋水仙碱、NSAIDs、激素。

【经典例1】(共享选项)

a.别嘌醇

b.秋水仙碱

c.苯溴马隆

d.阿司匹林

e.对乙酰氨基酚

(1)急性痛风发作时应选用

(2)痛风缓解期抑制尿酸产生的药物为

(3)慢性痛风应长期使用的尿酸排泄药物

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