2019年临床助理医师正在接受严格审查。为了帮助参加2019年临床助理医师评审的考生顺利通过，昭昭医考官网小编收集了2019年临床助理医师运动系统的考点：第三章，希望对大家有所帮助!

下肢骨折

1.股骨颈骨折

(1)解剖学

(2)分类

(3)临床表现

(4)诊断

(5)治疗

2.股骨转子间骨折

(1)分类

(2)临床表现

(3)治疗

3.股骨干骨折

(1)临床表现

(2)诊断

(3)治疗

4.胫骨平台骨折

(1)分类

(2)处理

5.胫腓骨骨折

(1)解剖

(2)并发症

(3)治疗

第一例股骨颈骨折

一、解剖学

股骨颈轴角形成于股骨颈长轴与股骨干纵轴之间，平均127(儿童为成人)。颈轴角变大就是髋外翻，变小就是髋内翻。

股骨颈前角12~15，称为前倾角(儿童略大于成人)。复位和人工关节置换术中要注意这个角度的存在。

二、分类

1.根据骨折线部位分类

2.根据x光性能分类

(1)内收骨折：Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角)为50。

由于断口接触较少，容易再次移位，属于不稳定断裂。

鲍维尔角越大，断裂端的剪切力越大，断裂越不稳定。

(2)外展骨折：Pauwels角30。由于断口接触多，剪切力小，不易再次移动，属于稳定断裂。

但如果处理不当，如过度牵引、外旋、内收或过早负重，也会转变为不稳定骨折。

【记忆思路】“不怕外展，不怕内收”。

内收——大于50——且不稳定;

外展——小于30——，稳定。

[保罗角快速记忆]

打我内部，不稳定，外面大三。

3.按位移程度分类(花园分类)[简单]。

(1)不完全骨折：保留了骨骼的完整性，只出现裂缝。

(2)骨折完全，无移位。

(3)完全骨折，部分移位，股骨头与股骨颈接触。

(4)完全移位骨折。

三、临床表现

1.中老年人，有跌打损伤史，损伤后臀部疼痛，下肢活动受限，大多不能站立行走。

少数人受伤后可以立即行走而不出现运动障碍，但几天后臀部疼痛逐渐加重，甚至不能行走，说明受伤时是稳定骨折，然后发展为不稳定骨折。

2.患肢有外旋畸形，一般在45~60之间。

3.患髋关节压痛和下肢轴向叩诊痛。

4.患肢缩短[重点难点]

(1)布莱恩特三角：仰卧位，从髂前上棘水平画一条垂直线，然后从大转子与髂前上棘之间的垂直线画一条水平线，形成布莱恩特三角。

股骨颈骨折时，——布赖恩特三角底边比健康侧短。

(2)内拉通线：仰卧位时，髂前上棘与坐骨结节之间所画的线为内拉通线。

正常：大转子在这条线上;

股骨颈骨折，——股骨转子上移至内拉通线以上。

四、待遇

1.非手术治疗的特点——:股骨头缺血性坏死的发生率低于手术治疗，且不进一步加重血供的破坏。

(1)适应症：

稳定骨折：外展或嵌入性骨折，无明显移位;

年纪太大身体条件不好的;

并发严重的心、肺、肾、肝功能障碍。

(2)方法：

穿防旋转鞋，卧床6-8周。

3个月后，你可以逐渐将拐杖扶到地上。

2.外科疗法

(1)手术适应症：

①青少年;

②65岁以上老人股骨头下型骨折;

③有移位的和内收型(不怕外展怕内收)骨折;

④陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。

移位和内收骨折

Ⅰ型：合并小转子骨折，累及股骨力矩和位移，常伴有股骨转子间骨折;

Ⅱ型：大转子和小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的突然骨折;

Ⅲ型：节段间内翻骨折，骨折线由内向上外倾斜，伴有小转子骨折和股骨力矩破坏。

在股骨距离——处，股骨小转子的后内侧皮质的增厚持续到股骨颈以下

临床表现为转子区疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。

检查：股骨转子间压痛，下肢外旋明显畸形，达90，轴向叩诊疼痛。测量可以发现下肢短缩。

x线——确诊。

鉴别诊断——很重要!强烈的味道

股骨转子间骨折

股骨颈骨折

临床表现

转子区出现疼痛、肿胀和瘀斑

臀部肿胀和瘀斑，压痛

畸形部位

外旋明显，可达90

外旋

体检

大转子在奈拉顿线上方向上移动

科比三角的底边比健康边短

第三，待遇

1.非手术——例患者需要长期卧床，并发症多，死亡率高，提倡早期手术。

2.——手术切开复位内固定。

第三节股骨干骨折

一、并发症—丙二醛sh;多见于股骨干下1/3骨折。

1.短缩畸形：

远折端——向后方移位;

近折端——向前上移位——股前、外、内的肌肉牵拉的合力。

2.损伤血管及神经：由于远折端向后移位，可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。

二、治疗

1.非手术方法——适用于比较稳定的股骨干骨折。

(1)儿童：手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。

3岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引。

(2)成人：胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引8～10周。

2.手术疗法

(1)手术指征：

①非手术治疗失败;

②同一肢体或其他部位有多处骨折;

③伴有血管神经损伤;

④老年人骨折不宜长期卧床者;

⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;

⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。

(2)手术方法：切开复位，钢板螺钉或带锁髓内钉内固定。

第四节胫骨平台骨折的分型与治疗

【补充】什么是胫骨平台?——胫骨上端与股骨下端接触的面。

胫骨平台骨折属关节内骨折，后期常遗留骨关节炎或关节不稳。

【难点攻关】

1.单纯胫骨外髁劈裂骨折

2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折

3.单纯平台中央塌陷骨折

4.内侧平台骨折

5.胫骨内外髁骨折

6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折

治疗

1.单纯胫骨外髁劈裂骨折

A.无明显移位——下肢石膏托固定4～6周。

B.明显移位——切开复位内固定。

2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折

切开复位，同时植骨，内固定

3.单纯平台中央塌陷骨折

A.塌陷<1cm——石膏固定4-6周。

B.>1cm或有膝关节不稳定者——手术切开复位，植骨。

4.内侧平台骨折

A.无移位——石膏固定4～6周。

B.伴有骨折塌陷及合并交叉韧带损伤——切开复位，植骨。

5.胫骨内外髁骨折

不稳定骨折——切开复位内固定

6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折

第五节胫腓骨骨折

一、解剖概要及并发症(极其重要!)

胫骨中上段横切面是三棱形，而中下1/3交界处变成四方形，二者移行交界处是骨折的好发部位,由于胫骨前内侧位于皮下，又有棱角，故极易形成开放性骨折。

解剖

骨折并发症(特别重要!)

胫骨

上1/3：腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行，此处血管固定。

小腿下段严重缺血或坏死

(胫后动脉损伤)。

中1/3：小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。

骨筋膜室综合征——肌肉缺血坏死，后期成纤维化，严重影响下肢功能

下1/3：供应下1/3的血循环明显减少。同时该处几乎无肌肉附着，由远端获得的血液供应很少。

延迟愈合或不愈合

胫骨

胫骨上端与下端关节面相互平行

若对位对线不良——创伤性关节炎。

腓骨

腓骨颈有腓总神经经过

腓骨颈有移位的骨折——腓总神经损伤

【小结】胫腓骨骨折并发症——简化考试版TANG

骨折部位

并发症

胫骨

上1/3

小腿下段严重缺血或坏死(胫后动脉)

中1/3

骨筋膜室综合征

下1/3

延迟愈合或不愈合

创伤性关节炎

腓骨

腓总神经损伤

二、治疗

1.无移位——小夹板或石膏固定。

2.有移位的横形或短斜形骨折——手法复位，小夹板或石膏固定。

3.不稳定的胫腓骨干双骨折——跟骨结节牵引(目的：克服短缩畸形),然后手法复位,小夹板固定。

4.切开复位内固定——指征：

①手法复位失败者;

②严重粉碎性骨折或双段骨折;

③污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。

【实战演习】

1.股骨颈头下型骨折易并发()

A.缺血性骨坏死

B.创伤性骨化

C.创伤性关节炎

D.坐骨神经损伤

E.关节僵硬

【答案】A

2.稳定型股骨颈骨折是()

A.头下骨折

B.基底骨折

C.经颈骨折

D.内收骨折

E.外展骨折

【答案】E

3.女性，65岁，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院,检查见左下肢缩短，外旋畸形。其可能的诊断是()

A.左髋关节前脱位

B.左髋关节后脱位

C.左髋关节中心脱位

D.左股骨颈骨折

E.左股骨干骨折

【答案】D

4.股骨头的主要血液供应来源是()

A.旋股内、外侧动脉的分支

B.闭孔动脉

C.股骨干的滋养动脉升支

D.圆韧带内的小凹动脉

E.阴部内、外动脉

【答案】A

5.胫骨中下1/3交界处易骨折，其主要原因是()

A.胫骨形状有棱角

B.易受直接或间接暴力

C.位于皮下软组织少

D.负重量较大

E.骨的形态转变移行处

【答案】E

6.男，40岁，胫骨中1/3骨折，zui容易发生的并发症是()

A.腘动静脉受压

B.骨筋膜室综合征

C.腓总神经损伤

D.膝关节僵硬

E.骨折延迟愈合

【答案】B

7.男性，42岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜行骨折，其易发生()

A.骨筋膜室综合征

B.脂肪栓塞

C.延迟愈合或不愈合

D.血管损伤

E.神经损伤

【答案】C

8.股骨颈骨折的体征不包括下列哪项()

A.患髋轴向叩痛

B.患肢短缩

C.大转子突出

D.患肢常有外旋畸形

三角底边延长

【答案】E

9.关于股骨干骨折髓内针内固定的明确指征叙述不正确的是()

A.非手术治疗失败

B.伴有多发性损伤

C.老年人不宜卧床过久者

D.粉碎性骨折

E.3岁以内儿童

【答案】E

10.女，56岁，下楼梯时跌倒，左髋部剧烈疼痛，不能活动。经x线片检查见左股骨颈骨折，但断端相互嵌插，无明显移位,测Pauwels角<30°，较好的治疗措施是()

A.植骨或血管移植术

B.人工关节置换术

C.转子间截骨术

D.切开复位内固定

E.持续皮牵引6～8周

【答案】E

(11～12共用题干)

一臀位娩出婴儿，生后发现左大腿肿胀、缩短畸形，并有异常活动。

11.为确定诊断的检查是()

A.X线片

B.出凝血时间

C.血常规

D.CT

【答案】A

12.如经检查诊断为左股骨干骨折，其的治疗方法应该是()

A.切开复位内固定手术

B.蛙位石膏外固定

C.垂直悬吊牵引

D.手法复位，小夹板外固定

E.将伤肢用绷带固定于胸腹部

【答案】E

(13～14共用题干)

老年男性，不慎摔倒，右髋部先着地，伤后感到髋部疼痛，不能行走，检查发现右下肢外旋，肢体短缩。

可能的诊断是()

A.股骨干骨折

B.股骨粗隆间骨折

C.股骨颈骨折

D.髋关节脱位

E.髋臼骨折

【答案】B

【解析】老年人常见的髋部骨折是股骨颈或粗隆间骨折，都出现肢体外旋、短缩，有时股骨颈骨折后能够行走。

14.目前治疗常选()

A.卧床休息，等待自然愈合

B.皮牵引治疗

C.手术治疗

D.骨牵引治疗

E.以上都不是

【答案】C

(15～16共用备选答案)

A.易发生肱动脉损伤

B.易发生腘动脉损伤

C.易发生缺血性骨坏死

D.易发生桡神经损伤

E.易发生坐骨神经损伤

15.股骨颈骨折

【答案】C

16.髋关节后脱位

【答案】E

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