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(1)概述

呛咳、疼痛、吞咽困难是消化系统常见的一组临床症状。患者在吞咽食物时有梗阻的感觉，并能经常指出梗阻的位置。吞咽困难往往具有重要的临床意义。

(二)常见原因、机制和临床表现

1.口腔、咽部和喉部疾病会影响正常的吞咽动作。各种口腔、咽部和喉部感染，如口腔炎、扁桃体脓肿、咽后脓肿、白喉、咽喉结核和肿瘤，在伴有剧烈疼痛时可引起吞咽困难。

2.食道和胃部疾病

(1)先天性疾病：新生儿或哺乳期儿童有吞咽困难或呕吐，以及食管蹼、食管狭窄、食管闭锁、食管气管瘘、食管短、先天性巨大食管等先天性疾病。应该考虑。

(2)食管异物或意外损伤：儿童时期突然出现吞咽困难时，应注意异物梗阻的可能性。误服腐蚀性物质会造成食道损伤，进而造成疤痕狭窄。主要症状是吞咽困难加重。诊断：往往有明确的病史和主诉。消化道钡剂或泛影葡胺血管造影可确定狭窄的位置和程度，有时狭窄上方可见食管扩张。

(3)食管炎：非特异性食管炎与饮食、营养、口腔卫生等因素有关，表现为食管粘膜充血、水肿、粗糙、增厚等炎性改变，多局限于食管上部。营养缺乏、粘膜损伤、感染、糖尿病、脑部疾病和动脉硬化可能是原因之一。一般以吃胸骨后的烧灼感和疼痛为主，部位不固定；消化性食管炎，又称反流性食管炎，是胃内酸性液体反流所致。常发生于先天性短食管、食管裂孔疝、食管异位胃泌腺、胃食管吻合术后。病变多局限于食管下段，食管粘膜充血、水肿、痉挛，甚至形成溃疡和瘢痕性狭窄。主要表现为吞咽困难，少数伴有呕吐甚至呕血。

(4)食管癌：早期以进食异物感和胸骨后不适为主要特征，病程以进行性吞咽困难为主要特征。食管镜检查可发现早期食管癌粘膜充血、水肿和浅表溃疡。食管镜下组织活检有助于明确诊断。钡剂食管造影显示粘膜中断和破坏，管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，蠕动消失，钡剂滞留，食管上部扩张等。

(5)食管良性肿瘤：食管平滑肌瘤居多，多为单发。当肿瘤扩大并堵塞管腔时，可能会出现吞咽困难。症状多为轻度或间歇性，病程较长。食管钡餐造影边缘清晰光滑，呈半圆形充盈缺损，常与食管壁呈锐角，无粘膜损伤和龛影。诊断后应尽快进行外科治疗。

(6)食管憩室：咽食管憩室多为膨胀型憩室，由多个鳞状上皮和粘膜下层组成。憩室颈部只有大小不同的肌层。当憩室逐渐扩大时，可能会出现咽部不适，食物会进入憩室并滞留其中，使憩室进一步扩大，压迫食道，从而引起吞咽困难。滞留食物也会引起炎症和溃疡，甚至出血穿孔；拉出性憩室多发生于食管中部，多由肺门淋巴结炎性瘢痕牵拉所致。有炎症、溃疡时，胸骨后疼痛，吞咽困难。诊断主要依靠钡剂食管造影。

(7)食管结核：少见，多为继发性。增生性病变可形成结核瘤，可阻塞食管，引起吞咽困难。一般进度比较慢。什么时候

(8)食管裂孔疝：腹部食管、贲门、胃底经食管裂孔进入胸腔，称为食管裂孔疝。多发生于50岁以上，女性多于男性，尤其是食管裂孔疏松的肥胖患者；但腹压增高，如妊娠、腹腔肿瘤、便秘等，可加重食管裂孔疝，引起吞咽困难，常并发反流性食管炎。

(9)食管受压致吞咽困难：各种纵隔肿瘤、巨大甲状腺、先天性纵隔血管畸形、主动脉瘤、异常心房扩大、心包积液等。可能会压迫食道并导致吞咽困难。

(10)胃癌，尤其是贲门癌，常侵犯食管下部，引起食管狭窄和吞咽困难。

3.神经肌肉损伤或功能障碍

(1)神经肌肉损伤

1)重症肌无力：症状最初常表现为睁眼困难，但有时累及延髓支配的肌肉。患者主诉吞咽困难，夜间明显。而且开始吃往往比较时尚，吃的时候很难吃，会导致体重严重下降。

2)舌咽神经和迷走神经麻痹可引起吞咽困难。

3)结缔组织病：皮肌炎可引起食管蠕动缓慢甚至缺失，而硬皮病由于纤维组织替代食管的肌层和粘膜下层，引起出血、溃疡、粘膜萎缩，可引起吞咽困难。

4)全身感染：破伤风主要累及中枢神经系统，表现为全身骨骼肌痉挛，舌咽肌痉挛可引起吞咽困难；狂犬病常引起肌肉痉挛，舌咽肌痉挛使吞咽困难，甚至饮水困难。

(2)神经肌肉功能障碍：贲门失弛缓症：吞咽时食管内无蠕动，贲门平滑肌不能正常松弛，因此进食困难。多见于20 ~ 50岁，女性略多。病因尚不清楚。主要是由于食管和贲门下端神经功能障碍，肌肉不能正常放松，咽内食物滞留，贲门上方食管扩张，贲门内平滑肌肥大。其特点是不同程度的吞咽不适和进食困难，与精神和情绪密切相关。症状有时轻有时重，有时难以喝水，有时可能吃普通食物，全身状况良好。

(3)诊断思路

1.病史收集

(1)目前病史：吞咽困难的发病年龄对诊断很有帮助。新生儿和婴幼儿首先考虑先天性疾病，婴幼儿和学龄儿童应注意异物、损伤和感染性疾病，老年人考试虑肿瘤的风险。

(2)询问：询问时间、性质、持续时间、部位、伴随症状以及是否有吞咽困难和疼痛的诱因，有助于做出正确的判断。

2.体检对于吞咽困难、疼痛的患者，除了要注意局部体征外，还要注意全身情况，是否有体重减轻、营养不良、对于判断疾病的严重程度，制订进一步治疗计划有益。

3.辅助检查CT、钡剂造影、食道镜是诊断吞咽困难、疼痛的直接、有效的主要检查手段，对于明确诊断、确定部位、了解疾病程度、制订治疗方案都有极重要的作用。

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