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一、全科医学和全科医学的概念。

全科医学又称家庭医学，是一门面向社区和家庭的综合性医学学科，集临床医学、预防医学、康复医学和人文社会科学于一体。

其范围涵盖各种年龄、性别、器官系统和各种疾病。全科/家庭医学(以下简称全科)是将全科/家庭医学理论应用于患者、家庭和社区卫生服务的基础卫生保健专业服务，是一门融合多学科内容的综合性临床专业。

二、全科医学服务模式全科医学针对社区居民的健康问题和常见病，不分年龄、性别、疾病类型，提供以人为本、以健康为中心、积极主动、持续不断、全面个性化的长期负责任的医疗保健服务，集个体和群体医疗保健于一体。全科医学充分体现了现代生物-心理-社会医学模式，使卫生资源利用的成本效益最大化。全科服务模式体现在以下几个特点：

1.初级医疗保健全科是以门诊为主体的医疗保健，又称首诊服务。全科以相对简单、经济、有效的手段解决社区居民70%以上的健康问题，根据需要及时、适当安排患者使用医院等各类医疗服务；同时，关心没有接受治疗的病人和没有生病的病人的健康需求。

2.人性化护理全科对人的关注大于对疾病的关注，即把患者视为有个性和情感需求的人，而不仅仅是疾病的携带者；它的服务目标不仅是寻找患病的器官，而且是为了维护客户的整体健康。为了实现这一目标，一般医疗服务提供者必须将客户视为重要的合作伙伴，熟悉他们的生活、工作、社会背景和性格类型，从“整体人”的角度综合考虑他们的生理需求、心理需求和社会需求，从而提供适当的服务，使他们能够积极参与健康维护和疾病控制的过程。

3.综合护理是全科“全方位”或“立体”的体现。就当事人而言，不分年龄、性别、疾病类型；服务内容方面，包括医疗、预防、康复、健康促进；就服务而言，它涉及生理、心理、社会文化的方方面面；就服务范围而言，它涵盖个人、家庭和社区，不论其种族、社会和文化背景、经济状况和生活环境的差异如何；就服务手段而言，可以使用一切对客户有益的方法和工具，包括现代医学和传统医学。所以一般的做法也叫综合服务。

4.持续照护全科是从出生到死亡的全过程服务。它的连续性可以包括：

第一，生命的所有阶段，从婚姻和分娩咨询到怀孕、分娩、新生儿、婴儿、童年、青春期、中年、老年和死亡，都由一般医疗服务覆盖；病人去世的时候，也要照顾好丧期家人的医疗，甚至一些遗传风险因素和疾病的可持续管理。

第二，在疾病发生和发展的所有阶段，全科医生对疾病，特别是慢性病负有不间断的一级、二级和三级预防责任，从促进健康和监测风险因素到长期管理疾病的早期、中期和晚期。第三，在任何时间和地点，包括客户的旅行或旅行，甚至住院或咨询，全科医生可以根据患者的需要提前或随时提供服务。

因为持续服务是全科医疗非常重要且独特的特征，需要通过一些具体的途径来实现，包括：签订家庭保健协议，固定医患长期关系；预约制度，保证患者看病时能见到家庭医生；慢性病随访制度使任何慢性病患者都能获得规范化管理而不至于失控；急诊或24小时电话值班系统，确保患者“首诊”；完整的健康记录，使每一位客户的健康和疾病数据能够被完整准确地记录和充分利用。

5.全科协调护理是调动各种资源为患者及其家人服务的枢纽。比如掌握各类专科医疗信息和会诊专家名单，必要时为患者提供适当的会诊服务；了解社区卫生资源，如健康促进协会、志愿者团队、老人托儿所、营养餐厅、护理人员等。可以为患者提供有效的社区支持；熟悉患者及其家属，充分发挥家庭资源在健康维护和疾病管理，尤其是慢性病管理中的作用。

这种协调动员，使全科立足基层，指挥全局，根据患者需要，为患者提供医疗、护理、精神和社会救助。

6.无障碍医疗普通医疗是一种方便、可获得的初级医疗，它应该反映一系列易于使用的特征，如地理邻近性、使用方便性、关系友好性、结果有效性和对客户的合理价格。在任何地区建立普通医疗机构，都要从服务地点、内容、时间、质量、人员结构、价格和收费方式等方面考虑当地群众的可及性。让人们觉得这项服务值得充分利用。充分发挥医生的基本功和基本检验设备在一般医疗中的作用，可以取得比一般专科医疗更好的性价比。

三、普通医疗与专科医疗的区别与联系

1.一般医疗和专科医疗的区别是，在疾病形成后的一个时期内负责诊断和治疗。是基于对人类生命和疾病本质的科学研究成果来认识和对抗疾病；并承担深入研究病因学、病理学等微观机制的责任。它对病人的管理责任时断时续。

一旦患者出院或就医，这一管理责任将立即终止。因此，患者回国后的依从行为已经不在医生的管理范围之内。专科医疗多为困难、重症，往往需要使用昂贵的医疗资源。专科医生是用越来越复杂和精密的仪器和设备治疗病人的技术权威，而病人往往是技术手段的被动接受者。

全科负责各类患者在健康期、疾病早期甚至专科诊疗后无法治愈的长期护理，其重点是人而非疾病。无论当事人生病或身体不适，全科医生都应为其提供满意的服务，即对自己“当事人”的一切健康事务负有不可推卸的责任。

全科医生对病人负有全面的管理责任，只要病人信任，医生就应关照其健康问题而无论时间、地点；病人回家以后的遵医行为，其家庭或社区环境是否有利于治疗与康复，仍然属于医生的管理范围。全科医疗处理的多为常见健康疾患与慢性病，利用的手段多为中西医适宜技术。在全科医疗服务团队中，病人是医护人员得力的合作伙伴。

2.全科医疗与专科医疗的联系两者既各司其职，又互补互利。实行分级诊疗后，专科医生将主要精力用于少数疑难杂症的确诊和危急重症的抢救，以及与之相关的髙科技研究和大医院的门诊部主要功能是在特定的时间内根据预约接待基层转诊的病人；全科医生则以经济有效和高情感的方式处理大批日常病人的一般健康问题，并能筛选或发现少数疑难危重病例，及时转、会诊。

全科医生提供的有关病人的早期信息有利于专科医生对疑难问题的诊治；专科医生提供的继续昭昭医考官网有利于全科医生及时更新知识、利用新技术，更好地与专科医疗衔接。这种联系将根据病人需要，组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统，提供“无缝式”的医疗照护。

3.全科医疗与中医学的联系中医学在缜密的哲学思维体系指导下积累了大量的实践经验，其整体论（“天人合一”“心身相关”“脏腑经络学说”等）、养生预防康复的原则和措施、个体化的辨证论治、因时因地制宜的处理、简便经济有效的诊治方法以及强调医德和医患关系等，不仅与全科医学如出一辙，而且更具可操作性，也更适合中国人的文化传统、思维方式和健康信念。

此外，中医学还有许多优势可作为现代医学的补充，特别是对病毒感染、老年病、慢性病和各种功能性疾患这类现代医学感到棘手的问题，可以根据其整体状况和舌、脉等表象作出中医学的功能性诊断。

四、临床预防1.临床预防的概念临床预防又称个体预防，是医生、护士在临床医疗服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、早期无症状者和健康人实施的个体预防干预措施，是在临床环境条件下向他们提供的以第一级预防和第二级预防为主的、治疗与预防一体化的卫生保健服务。

在具体实施中，尤其注重不良行为生活方式等危险因素的采集和纠正，强调医患双方以相互尊重的方式进行健康咨询并共同决策，以及疾病临床前期的早期诊断和早期治疗，推行临床医学与预防医学一体化的、连续性的卫生保健服务，以达到减少或消除致病危险因素、维护与促进健康的目的。

2.临床预防的实施

（1）健康教育与咨询：对就医者进行教育是一种特定的干预方式，强调病人参与。

1）病人评估：为了加强针对性，必须首先评估病人的需要，包括：

①病人的性别及其处于生命周期的哪个阶段；

②病人的家庭/社会角色；

③病人对疾病的认识与观念；

④病人与疾病有关的不良生活方式与行为；

⑤病人对教育内容的理解程度；

⑥病人的主观需求和客观需要；

⑦病人有什么可利用的资源；

⑧教育内容的优先顺序。

2）讨论发现适宜的管理目标：包括正确用药、适当休息、降压、降糖、降脂、戒/减烟、减重（通过合理运动与膳食）、预防各种伤害、改善心情、改善家庭关系、家庭环境和社交状况等，每次应使之个体化、可操作、重点突出、循序渐进；同时要重视病人自主权，关注相应的经济因素；并争取家庭、亲友及社区的支持。

3）教育方式：

①面谈：是最直接和最基本的病人教育方式，通过面谈，评估病人生理上和情绪上的需要；

②健康教育处方：以医嘱形式印制的文字材料，对病人进行用药和生活方式指导；

③环境与媒体：是间接的病人教育方式，以壁报、专栏、录像播放和各种通俗读物布置诊所环境，吸引候诊病人的注意力并激发兴趣，进行知识的熏陶，为针对性教育提供信息基础。

（2）筛检与周期性健康检查1）概念：筛检是应用快速简便的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者。筛检试验不是诊断，对阳性和可疑阳性者应当指导就医，以进一步诊断并做必要的治疗

。筛检不仅可早期发现可疑疾病，还可发现高危人群，以便及早控制危险因素，避免疾病发生。周期性健康检查是运用筛检项目系列组合，针对不同年龄、性别对象而编制的终身健康检查计划。它比筛检更具科学性、系统性和针对性，是各国全科医生日常诊疗中的重要工作内容。

2）确定筛检项目的原则：

①该疾病和健康问题是当前重大的卫生问题（如患病率高或危害严重者）；

②该疾病有有效的诊断治疗方法；

③对该疾病自然史了解较清楚，早期治疗效果好；

④有适当的检测技术，安全、方便、易行，易于被接受；

⑤检验费用低廉，符合成本-效益原则。

4）周期性健康检查内容：周期性健康检查是按年龄和性别而进行的以预防为导向的措施，对于老年、儿童和妇女围生期保健都有相应的特殊检查内容。目前我国大陆地区还没有全人群统一的周期性健康检查的内容要求。

（3）免疫预防：

①流感疫苗（≥60岁老年人；心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、血液系统疾病等慢性病患者；养老护理机构入住者等人群。建议每年一次）

②肺炎球菌疫苗（上述人群一次免疫可终生保护，但其中高危病人可每6年加强一次）。

③乙肝疫苗（所有未接种或未全程接种或抗体不足的≥18岁成年人）。

④HPV疫苗（9～25岁女性）。

⑤出国旅游及留学者目的地流行的地方性传染病疫苗。

（4）化学预防：第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病的发生。如在疟疾流行时，易感者服用抗疟疾药乙胺嘧啶、伯氨喹等；给育龄或妊娠的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏病（目前尚有争议）；补充氟化物降低龋齿患病率；用低剂量阿司匹林预防心肌梗死、心脏病、脑卒中以及可能的肿瘤等。

（5）临床营养指导：合理营养是健康的物质基础，营养不足或过剩都可以引起或加速疾病的发生与发展。因此，做好临床营养指导是全科医生实施临床预防的重要内容之一。

五、全科医疗的常用工具

1.全科医疗特色的健康档案（病历）采用以问题为导向的记录方式。以问题为导向的医疗记录（POMR）能够较全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，以及未分化疾病和慢性疾病的进展情况，为全科医生进行综合性、连续性、协调性的服务提供记录空间和备查依据。POMR式健康档案由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。

（2）主要问题目录：一般以表格形式填写主要问题目录，放在健康档案的开始部分、个人一般情况之后；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。其中所记录的问题一般指过去影响、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况；内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、卫生经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状、危险因素，或虽常见但医生认为是较为重要的问题等

（3）SOAP式问题描述1）S，主观资料2）O，客观资料3）A，对健康问题的评估4）P，对问题的处理计划

2.以家庭为单位的照护家庭医生要善于了解并评价家庭对健康的影响、家庭类型、功能与周期，发现其中对家庭成员健康的潜在威胁，并通过适当的咨询干预使之及时化解，改善其家庭功能；还要善于动员家庭资源，协助对疾病的谈断与长期管理。

3.以社区为基础的照护全科医疗是立足于社区的卫生服务，其特征表现为：第一，社区的概念体现于地域和人群。第二，以社区为导向的基层医疗，将全科医疗中个体和群体健康照护紧密结合，互相促进。

4.以预防为导向的照护全科医疗要求落实“预防为主”的思想。全科医疗注重并实施“全生命周期健康管理”，根据服务对象生命周期的不同阶段中可能存在的危险因素和健康问题，提供一、二、三级全程预防。

5.团队合作式服务全科医生通过与他人协调配合，形成了卓有成效的综合性工作团队。

在基层医疗本身，存在着门诊团队、社区团队、医疗-社会工作团队及康复团队等，由社区护士、公共卫生护士、康复医师、营养医师、心理医师、口腔医师。社区护士和全科医生的比例一般为2：1，甚至更多，即护士的数量应超过医生。

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