病理

DU多发生在十二指肠球部，前壁多见;GU常见于胃角和胃窦小曲度。溃疡直径一般小于10mm，GU略大于DU，偶可见20mm的巨大溃疡。

溃疡的典型形状为圆形或椭圆形，边缘光滑，底部清洁，覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围的粘膜常发生炎症和水肿。

中医病因病机

病位在胃，与肝脾关系密切。是以脾胃虚弱为基础，以气滞、寒凝、热郁、湿郁、血瘀为靶点的虚实辨证。基本病机为胃气阻滞，胃不和郁，痹痛。

临床表现和并发症

临床表现

典型消化性溃疡的临床特征包括慢性反复发作、周期性发作和节律性发作。

1.周期性和节律性上腹痛是主要症状。

(1)性质：灼痛、钝痛、肿胀痛、剧烈疼痛和/或类似饥饿的不适。

(2)位置：多位于上腹部，可左可右。

(3)典型节律：DU有空腹腹痛和/或午夜疼痛，进食或服用抗酸剂后腹痛更缓解;GU患者也可能有规律的疼痛，但大多数是餐后疼痛，偶尔有夜间疼痛。

2.体征溃疡活动时上腹部可能有局限性压痛，但缓解期无明显体征。

3.消化性溃疡的特殊类型

(1)复合性溃疡：指胃和十二指肠的溃疡。

(2)幽门性溃疡：常伴有胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，饭后立即剧烈疼痛，抗酸剂疗效差，易呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。

(3)球后溃疡：多发生于十二指肠乳头近端。夜痛和背部放射痛较为常见，药物治疗效果差，容易并发出血。

(4)巨大溃疡：直径大于2厘米的溃疡。药物治疗反应差，愈合时间慢，易发生慢性穿孔。需要与恶性病变鉴别。

(5)老年人消化性溃疡：多为无症状性溃疡，或症状不典型，如食欲不振、贫血、体重减轻;GU等于或大于DU，溃疡多发生在胃上部或小弯;巨大溃疡比较常见，容易并发大出血。

(6)无症状性溃疡：15% ~ 30%的消化性溃疡患者无症状，通常因其他疾病或并发穿孔出血而经胃镜或X线钡餐检查发现，多见于老年人。

并发症

1.出血是消化性溃疡最常见的并发症。

2.穿孔被定义为穿孔溃疡的病变向深部发展并穿透浆膜时的穿孔。临床上可分为急性、亚急性和慢性穿孔，其中急性穿孔最为常见。

3.幽门梗阻

症状：胃排空延迟，上腹部胀满，饭后加重;2恶心呕吐隔夜食用，呕吐后缓解;严重呕吐可导致失水、低氯低钾碱中毒;营养不良，体重下降。

体检：蠕动波，空腹时胃内有振动声。

4.癌变少数GU是癌变的(DU一般不是癌变的)。

例子

消化性溃疡最常见的并发症是

A.急性穿孔

B.使出血

C.渗透

D.癌化

E.幽门梗阻

“正确答案”b

实验室检查和其他检查

胃镜检查

内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。镜下溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘光滑，底部覆盖灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜充血水肿，可见皱褶向溃疡方向集中。

x光钡餐检查

x光发现壁龛是消化性溃疡的直接标志

1.胃癌通常是持续性疼痛，抗酸剂效果不好。大便潜血试验持续阳性;x光、内镜和组织病理学检查对区分两者具有重要意义。

2.胃泌素瘤的特征是多发性溃疡、非典型部位溃疡、难治性、易穿孔和/或出血。血清胃泌素通常为500 pg/ml;超声、CT等检查有助于定位诊断。

3.功能性消化不良在年轻女性中很常见。x线和胃镜检查正常或仅有轻度胃炎;胃排空试验中胃蠕动减少。

4.慢性胆囊炎胆石症疼痛位于右上腹，吃油腻食物后加重，辐射至背部，可能伴有发热、黄疸、墨菲征阳性。胆囊b超和逆行胆管造影有助于鉴别。

西医治疗

1.一般疗法

2.根除幽门螺杆菌

大多数人提倡联合治疗。目前推荐的方案有三联疗法和四联疗法。四联疗法是质子泵抑制剂和铋的组合，外加任意两种抗生素。

根除幽门螺杆菌常用的三联疗法

PPT或胶体铋(选择一种)

抗菌剂

奥美拉唑40毫克/天

克拉霉素1000毫克/天

兰索拉唑60毫克/天

阿莫西林2000毫克/天

柠檬酸铋钾(胶体次柠檬酸铋

甲硝唑800毫克/天

以上药物分两次服用，疗程为7天

3.抗酸剂治疗

受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

(2)质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。

4.保护胃粘膜

硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素的抗溃疡功效与H2受体拮抗剂相当。

5.非甾体抗炎药相关溃疡暂停或减少非甾体抗炎药的剂量，然后按压述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物，或合用质子泵抑制剂或米索前列醇，有较好防治效果。

6.难治性溃疡

明确原因，对因治疗，严格用药。对非幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药相关溃疡，多数应用质子泵抑制剂可治愈。

7.外科手术指征

①大出血经内科紧急处理无效;

②急性穿孔;

③器质性幽门梗阻;

④GU癌变;

⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。

中医辨证论治

肝胃不和证

证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，健脾和胃。

方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。

脾胃虚寒证

证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉迟缓。

治法：温中散寒，健脾和胃。

方药：黄芪建中汤加减。

胃阴不足证

证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红少津少苔，脉细数。

治法：健脾养阴，益胃止痛。

方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。

肝胃郁热证

证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。

治法：清胃泄热，疏肝理气。

方药：化肝煎合左金丸加减。

胃络瘀阻证

证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。

治法：活血化瘀，通络和胃。

方药：活络效灵丹合丹参饮加减。

例题

患者，女，54岁。有消化性溃疡病史多年，近日来胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。其证型是

A.肝胃不和证

B.胃阴不足证

C.脾胃虚寒证

D.肝胃郁热证

E.胃络瘀阻证

『正确答案』C

免责声明：本站所提供的内容均来源于网络，如涉及侵权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。