“2021临床助理医师手术：类风湿性关节炎实验室检查”被认为是考生的关注点。昭昭医考官网小编整理相关内容如下，希望能帮助考生复习。

类风湿性关节炎的自身免疫性疾病；主要特点：对称性，多关节炎症，骨质破坏；慢性、进行性、糜烂性疾病越来越严重，造成劳动力损失和残疾。

一、临床表现多见于35~50岁，女性多于男性。有各种各样的表达。

1.关节表现为滑膜炎(可逆)，关节结构受损(不可逆)。

(1)晨僵：受影响的关节静止一段时间后(尤其是晨僵后)，开始活动时感觉僵硬。活动一段时间后缓解。病程1小时的患者对RA的意义较大(与TANG相比：骨性关节炎——30分钟)。

(2)疼痛和压痛

1)关节痛：症状。对称性和连续性。最常累及的小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节(与TANG相比：大关节累及骨关节炎)。

2)其他：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。

(3)关节肿胀：关节腔积液或关节周围软组织炎症所致；病程长：由慢性滑膜炎和滑膜肥大引起。

(4)关节畸形：晚期。最常见的——例为腕关节强直、肘关节伸展受限、掌指关节半脱位、手指尺骨偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。严重：关节纤维化或骨性，可完全丧失关节功能。“天鹅颈”畸形是由近端指间关节过度拉伸和远端指间关节屈曲引起的。“钮扣花”畸形是近端指间关节屈曲畸形和远端指间关节过度伸展。

2.关节外表现

(1)类风湿结节：最常见的关节外表现。不仅是RA特有的皮肤表现，也是疾病活动的表现。它位于关节隆突和受压部位的皮肤下，如前臂伸肘尺骨鹰嘴、枕骨和跟腱。坚硬，无压痛，对称分布。

(2)类风湿血管炎：皮肤缺血性溃疡、眼巩膜炎。

(3)肺：最常见的是间质性肺病，辨率CT有助于早期诊断。也可以并发肺结节和胸膜炎。

(4)血液系统：贫血、血小板增多。

(5)干燥综合征：口干眼干。

(6)其他：心包炎、周围神经系统疾病、肾脏受累少见。(与TANG:SLE——相比，几乎涉及所有肾脏)。

二、实验室和影像学检查

1.实验室检查很重要！

(1)类风湿因子(RF):70%~80%()；滴度大多与疾病活动和严重程度有关。

(2)抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)重要！这对类风湿关节炎的诊断，尤其是早期诊断非常重要。敏感性66%，特异性>95%。抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。

(3)血沉和C-反应蛋白：升高且活跃。

(4)血常规：轻度至中度贫血，血小板增多。

2.影像学检查

(1)关节X线片：手指和手腕的X线片价值最高。早期：骨质疏松、软组织肿胀；长期慢性：典型骨侵蚀、关节间隙狭窄、畸形。

(2)手部MRI:尤其是增强MRI对早期诊断有重要作用。MRI能发现滑膜炎、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀，尤其是滑膜炎和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药具有重要意义。

(3)关节穿刺和关节镜检查。

(4)肌肉骨骼超声技术。

3.诊断和鉴别诊断

1.诊断欧美风湿病学学会2010年修订。

(1)至少有一处关节肿痛，其他原因无法解释。

(2)传统x光检查未发现典型骨侵蚀病灶。

(3)满足以下项目的总分至少为6分。

2.鉴别诊断；

4.待遇；

1.非甾体抗炎药有效，消炎止痛。但不能控制病情进展，必须配合DMARDs服用。

2.糖皮质激素能迅速缓解症状

(1)用于抗风湿药物(DMARDs)发作前的“桥接治疗”，病情发生变化，活动性RA，以及有重要并发症(间质性病变、皮肤血管炎)的患者。

(2)口服：泼尼松<10 mg/d，关节内注射适用于单关节炎症或少关节受累的患者，但每年注射次数不宜超过4次。

(3)不建议糖皮质激素单药治疗，在疾病活动得到控制后应尽快减少停药。

3.抗风湿药物(DMARDs)可延缓疾病进展，应尽早使用。

(1)传统合成DMARDs:需要1~2个月才能慢慢见效。

1)甲氨蝶呤：RA治疗的药物，也是联合用药的基础药物。机制：抑制二氢叶酸还原酶和嘌呤生成。

2)来氟米特抑制二氢乳清酸脱氢酶和嘧啶生成。

3)柳氮磺吡啶。

4)硫酸羟氯喹。

(2)生物制剂DMARDs:近20年来RA治疗的革命性进展。对于传统DMARDs达不到标准的患者来说，这是一个重要的选择。机制——针对参与类风湿关节炎发病机制的关键免疫活性细胞或炎性细胞因子。它作用迅速，抗炎作用强，能更有效地控制骨侵蚀的进程。

4.关节镜清理术/滑膜切除术。高级阶段：关节成形术/人工关节置换。

类风病病因病机

病因

1.遗传易感性：HLA-DR4基因；环境因素(吸烟、牙龈炎)。

2.发病机制免疫紊乱——(T B)。

(1)CD4 T淋巴细胞激活并启动特异性免疫反应，是RA的初始免疫反应。

(2)激活T细胞和滑膜巨噬细胞，产生肿瘤坏死因子TNF、白细胞介素IL-1、IL-6、IL-8，促进滑膜慢性炎症，导致关节软骨和骨破坏，关节畸形。

(3)B淋巴细胞：活化后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体(如类风湿因子RF和抗环瓜氨酸肽抗体CCP)，抗体与抗原结合激活补体，诱发炎症。

(4)过多的Fas分子或Fas分子与其配体比例失衡，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎处于持续状态，导致关节炎。

1.使用最多的是肿瘤坏死因子-拮抗剂。

2.CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)。

3.白细胞介素-6(白介素-6)受体——TANG单克隆抗体添加了妥珠单抗。

4.(2021年添加)细胞毒性T细胞活化抗原4(CTLA-4)。注意！——生物制剂DMARDs增加感染的风险（用药前注意筛查结核、肝炎）。

【小结】类风关的药物治疗TANG

1.NSAIDs对症治疗。

2.激素（桥接、活动性、重症）。

3.DMARD

（1）传统：甲氨蝶呤。来氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。

（2）生物制剂。

1）肿瘤坏死因子-α拮抗剂——应用最多。

2）CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。

3）IL-6（白细胞介素-6）受体单克隆抗体。

4）细胞毒T细胞活化抗原4（CTLA-4）。

【经典例题1】类风湿关节炎受累关节最常见的是

A.肩关节

B.膝关节

C.足关节

D.近端指间关节

E.远端指间关节

【经典例题2】类风湿关节炎关节外最常见的表现是

A.胸腔积液

B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节

C.弥漫性肺间质病变

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下结节

【经典例题3】女性，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR 48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是

A.血尿酸

B.类风湿因子

C.抗核抗体

D.抗链“O”

E.抗环瓜氨酸肽抗体

【经典例题4】女性，45岁。双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（-），抗CCP抗体152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

（1）该患者最可能的诊断是

A.风湿性关节炎

B.系统性红斑狼疮

C.骨关节炎

D.类风湿性关节炎

E.强直性脊柱炎

（2）的治疗药物是

A.柳氮磺胺吡啶

B.地塞米松

C.布洛芬

D.青霉素

E.甲氨蝶呤

［参考答案］1.D；2.B；3.E；4.D、E

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