诊断学基础

皮肤检查

(1)皮下出血

皮下出血面直径小于2mm者称为出血点

直径 3 ~ 5 mm 是紫癜

直径大于> 5 mm的皮下出血称为瘀斑

片状出血伴有皮肤显著隆起者为血肿

(2)蜘蛛痣常见于慢性肝炎和肝硬化。慢性肝病患者手掌较大，大鱼际区常呈红色，按压背部的颜色称为肝掌。

头部检查

(1)眼睛检查

双侧上睑下垂，见于重症肌无力。

甲亢患者出现双侧突眼和眼睑闭合障碍。

眼睑水肿——早晨肾性水肿;

结膜苍白——贫血，黄色—黄疸;

瞳孔缩小(<2 mm)——常见于有机磷农药中毒。

瞳孔扩大，双侧瞳孔大小不等发现脑外伤、脑瘤、脑疝和中枢神经梅毒。

(2)口腔和腮腺检查

麻疹黏膜斑——上颌第二磨牙颊黏膜有一个灰白色斑点，直径约1 mm，外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑，是麻疹的早期特征(萌出前24 ~ 48小时);

草莓舌——舌乳头肿红如草莓，见于猩红热;

扁桃体增大——度不超过咽腭弓;第二度超过咽腭弓，介于第一度和第三度之间。度达到或超过咽后壁中线;

腮腺炎出现腮腺肿大——病毒性感染，腮腺炎，淋巴结发炎。

肺和胸膜检查

(1)肺叩诊

正常肺叩诊音——清音;

肺的下界活动性为两侧的下界活动性为6 ~ 8cm;

病理性肺叩诊音：

①浊音或实音——肺实变;②鼓声——气胸;③肺气肿、支气管哮喘发作伴清音;

(2)肺部和胸膜听诊——罗音听诊

干啰音湿啰音的机理：气管、支气管狭窄气道、肺泡或腔内有较稀薄的液体听诊特征：呼气时较清晰;常见疾病，如支气管哮喘、急慢性支气管炎，吸入末多而清，性质不变，位置不变，见于支气管肺炎、肺充血、肺水肿等。

心脏和血管检查

(1)心脏触诊

1)收缩期震颤：胸骨右缘第二肋间隙—主动脉瓣狭窄;胸骨左缘第二肋间隙肺动脉瓣狭窄;胸骨左缘第三、四肋间室间隔缺损。

2)舒张期震颤：心尖部二尖瓣狭窄

(2)心脏叩诊——异常心脏迟钝

左心室增大——心脏浊音边界向左下方扩展，心脏呈靴形;可见于主动脉瓣关闭不全和高血压性心脏病。 例左心房扩大或肺动脉高压患者有梨形心音边界。发现于二尖瓣狭窄。心包积液——的心音边界呈三角瓶状向两侧扩展。

(3)心脏听诊

心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区——左侧第五肋间间隙，锁骨中线内侧;主动脉瓣第一听诊区，胸骨右缘第二肋间隙;主动脉瓣第二听诊区，胸骨左缘第三、四肋间隙;肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间隙;三尖瓣区胸骨体下端在剑突附近偏右或偏左。

(4)血管检查和周围血管体征

肝颈静脉回流征——表示肝脏充血，是右心室功能障碍的重要早期征象;

外周血管体征(包括点头运动、明显颈动脉搏动、毛细血管搏动、水脉冲、射血音、杜氏双杂音)——外周血管体征为脉压增高所致，常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血、甲亢;

水脉冲

结核性腹膜炎出现腹壁揉捏感。

腹内器官触诊

1)肝触诊：正常肝——正常成人肝质地柔软，表面光滑，无压痛或叩诊痛;右肋弓以下1厘米以内，剑突以下3厘米以内。肝触诊注意事项：大小、质地、形状、触痛。

2)胆囊触诊：胆囊结石和急性胆囊炎均呈阳性墨菲征; Kuwazier征阳性(黄疸胆囊增大无压痛)——常见于胰头癌。

腹部叩诊

1)肝叩诊：正常演奏——正常肝叩诊发声，上界在右锁骨中线第五根肋骨与下界在右四分之一肋骨下缘。右锁骨中线肝浊音区上下径约9 ~ 11 cm。病理表现：肝浊音边界上移——见于右肺不张、鼓肠、气腹等;肝浊音界下移——见于肺气肿、右侧张力性气胸等。

2)移动性浊音——阳性，表示腹水>1 000 mL，见于肝硬化门静脉高压症、右心衰竭、肾病综合征、严重营养不良以及渗出性腹膜炎等。

腹部听诊

1)肠鸣音：

①正常成人 4～5 次/分;

②肠鸣音亢进——见于机械性肠梗阻、肠痉挛;

③肠鸣音减弱或消失——老年性便秘、胃肠动底下、低血钾等。

2)振水音——胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多。

四肢、关节检查

(1)匙状甲(反甲)——常见于缺铁性贫血，偶见于风湿热。

(2)杵状指(趾)——常见于慢性缺氧疾病，如支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸以及发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。

(3)指关节变形——以类风湿性关节炎引起的梭形关节最常见。

(4)膝关节变形常见于风湿性关节炎活动期、结核性关节炎。

(5)膝内翻、膝外翻——常见于佝偻病及大骨节病。

(6)足内翻、足外翻——多见于先天畸形、脊髓灰质炎后遗症等。

(7)肢端肥大——见于腺垂体功能亢进、生长激素分泌过多引起的肢端肥大症。

神经系统检查

(1)运动功能检查

1)肌力分 6 级：

0 级——无肢体活动，也无肌肉收缩，为完全性瘫痪。

1 级——可见肌肉收缩，但无肢体活动。

2 级——肢体能在床面上做水平移动，但不能抬起。

3 级——肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。

4 级——能做抵抗阻力的动作，但较正常差。

5 级——正常肌力。

【0 级为全瘫，1～4 级为不完全瘫痪(轻瘫)，5 级为正常肌力】

2)瘫痪的表现形式——①单瘫;②偏瘫;③交叉性偏瘫;④截瘫。

3)共济失调——按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调。

神经反射检查名称临床意义

浅反射角膜反射：直接存在，间接消失——受刺激对侧面神经瘫痪;

直接消失，间接存在——受刺激同侧面神经瘫痪;

直接、间接均消失——受刺激同侧三叉神经病变或昏迷;

腹壁反射：一侧上、中、下腹壁反射同时消失——同侧锥体束病损;

双侧上、中、下腹壁反射同时消失——昏迷和急腹症;

病理反射：

(1)脑膜刺激征见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等

(2)颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变

(3)凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等

血液的一般检查：

(1)血红蛋白测定和红细胞计数，红细胞形态变化的临床意义

红细胞及血红蛋白减少：

①生理性减少——见于妊娠中、后期，6 个月至 2 岁的婴幼儿，老年人;

②病理性减少——贫血。

(2)白细胞计数及白细胞分类计数，中性粒细胞核象变化

1)临床意义：

①白细胞数高于 10.0×109/L 称白细胞增多

②低于 4.0×109/L 称白细胞减少

2)中性粒细胞增多或减少的常见原因

中性粒细胞增多：化脓性感染，如流行性脑脊髓膜炎、肺炎链球菌肺炎、阑尾炎等，某些病毒感染、寄生虫感染，病毒感染、伤寒、疟疾等严重组织损伤，如大手术后、急性心肌梗死后等中性粒细胞减少：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病。

(3)网织红细胞计数

临床意义：反映骨髓造血功能状态：

①增多——骨髓红细胞系增生旺盛，见于溶血性贫血、急性失血性贫血;

②减少——骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血(如急性白血病)。

(4)血小板计数

血小板减少见于：

①原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、再生障碍性贫血;

②脾功能亢进、急性放射病。

(5)红细胞沉降率测定

1)参考值成年男性 0～15 mm/h;成年女性 0～20 mm/h。

2)临床意义

生理性增快：女性月经期、妊娠、老年人。

病理性增快：

①各种炎症，如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期;

②组织损伤及坏死、心肌梗死等;

③恶性肿瘤;

④各种原因导致的高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等;

⑤贫血和高胆固醇血症。

血栓与止血检查

出血时间测定

1)参考值：6.9±2.1 分钟(测定器法)，超过 9 分钟为异常。

2)临床意义：出血时间(BT)延长见于：

①血小板显著减少：如原发性或继发性血小板减少性紫癜;

②血小板功能异常：如血小板无力症、巨大血小板综合征;

③毛细血管壁异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素 C 缺乏症;

④某些凝血因子严重缺乏：如血管性血友病、DIC。

传染病学

考点 1 传染病：各种病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病。

考点 2 感染：病原体与人体相互作用的过程。

考点 3 感染过程的5种表现：

(1)病原体被清除。

(2)隐性感染(亚临床型)：无症状，无体征，无辅助检查异常，有抗体。

(3)显性感染(临床型)：有症状，有体征，有辅助检查异常，有免疫，有病原。

(4)病原携带状态：重要传染源。

(5)潜伏性感染：免疫低时发病。无传染性，不排出病原体。

考点 4 感染过程中病原体的作用：侵袭力、毒力、数量、变异性。

考点 5 流行过程的基本条件(三环节)：传染源、传播途径、易感人群。

考点 6 传染病的基本特征：病原体、传染性、流行病学特点(流行性+季节性+地方性+不同人群分布特点)、感染后免疫。

考点 7 传染病的诊断“金指标”：直接检出或分离培养出病原体。

考点 8 传染病的预防：管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。

考点 9 甲型肝炎病毒(HAV)是 RNA 病毒;传染源是急性甲肝患者，亚临床感染者;传播途径是粪-口途径。

考点 10 乙型肝炎病毒是(HBV)是 DNA 病毒;传染源是急、慢性乙肝患者，病毒携带者;传播途径是输血、密切接触、性接触、母婴。

考点 11 丙型肝炎病毒(HCV)是 RNA 病毒;传染源是急、慢性丙肝患者、病毒携带者;传播途径是输血、密切接触、性接触、母婴。

考点 12 丁型肝炎病毒(HDV)是 RNA 病毒;传染源是急、慢性丁肝患者、病毒携带者;传播途径是输血、密切接触、性接触、母婴。

考点 13 戊型肝炎病毒(HEV)是 RNA 病毒;传染源是急性戊肝患者、亚临床感染者;传播途径是粪-口途径。

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