已经成功报名2021中西医结合博士的考生，我们将重点复习考试大纲。在这里，2018中西医内科医师内科测试中心：心脏瓣膜疾病-昭昭医考官网整理了中西医结合内科医师内科学考点：心脏瓣膜疾病今天复习中西医结合内科知识：

心脏瓣膜疾病

西医病因学与病理学

中医病因病机

临床表现和并发症

实验室检查和其他检查

诊断和鉴别诊断

西医治疗

中医辨证治疗

中医病因病机

该病位于心脏，累及心、肝、肾、脾、肺。基本病机为虚邪入侵，心脉不通。

临床表现和并发症

(1)临床表现

1.二尖瓣狭窄

(1)症状：只有二尖瓣适度狭窄(面积1.5cm2)时症状才明显。

1)呼吸困难：最常见的早期症状。首先是呼吸困难。

2)咯血：可以是症状。

3)咳嗽：可能与支气管粘膜充血水肿，或左心房扩大压迫左主支气管有关。

4)声音嘶哑

(2)物理标志

1)重度二尖瓣狭窄：常为“二尖瓣面”，两颊发红。

2)二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖区可听到第一心音(S1)过动和开搏(提示前叶仍柔软，活动度好，如果瓣叶钙化僵硬，S1减弱，开搏消失);心尖区舒张中晚期有低调的隆隆杂音，在左侧卧位较大，有限不传导，常触及舒张期震颤。

2.二尖瓣关闭不全

(1)症状：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状;严重反流降低心输出量，第一个突出症状是乏力、乏力，呼吸困难等肺充血症状出现较晚。咯血很少见。晚期出现右心衰竭和全身血瘀症状。

(2)物理标志

视觉诊断：心尖搏动向左下方移动。

触诊：心尖搏动移至左下，常呈提拉状。

打击乐：心音边界向左下方扩展，后期也可以向右扩展。

听诊：心尖第一心音减弱;心尖粗吹样收缩期杂音范围广，常传至左腋窝和左肩胛下角，可掩盖第一心音;肺动脉瓣区第二心音的过动与分裂;心尖区可以听到第三心音。

3.主动脉狭窄

(1)症状：出现晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥是典型主动脉瓣狭窄的常见三联征。

1)呼吸困难：分娩呼吸困难是常见的症状(由晚期肺充血引起，90%的有症状患者都有);可能出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2)心绞痛：60%有症状的患者出现，常由运动诱发，休息后缓解(由心肌缺血引起，少数可由瓣膜冠状动脉钙栓塞引起，部分同时患有冠心病)。

3)晕厥或接近晕厥

(2)物理标志

视觉诊断：心尖搏动向左下方移动。

触诊：心尖搏动向左下方移动，显示抬高;主动脉瓣区可能出现收缩性震颤。

打击乐：心脏浊音边界向左下方扩展。

听诊：心尖第一心音正常;主动脉瓣区的第二心音减弱或消失，可听到高亢、粗糙的增-减收缩期杂音，传至颈部，可能有早期收缩期喷射音，甚至第二心音可能因左心室射血时间延长而反向分裂。

其他体征：重度狭窄可能有收缩压降低、脉压降低、脉搏微弱。后期可能会有心力衰竭的迹象。

4.主动脉瓣闭锁不全

(1)症状：可多年无症状，甚至耐受运动;主诉有心悸、心前区不适、头部心跳强等。(与心脏容量增加有关);左心室衰竭出现在第10天

听诊：心尖第一心音减弱;主动脉瓣区第二心音减弱或消失;主动脉瓣第二听诊区可听到类似叹气的舒张期下降杂音，可传至心尖，前倾位和深吸气更易听到;心尖有柔和的吹样收缩期杂音;心尖区可听到严重的心功能不全，中、低调的舒张中期隆隆杂音，是由于回流的血液冲击二尖瓣前叶所致。可能有动脉枪响和杜兴的双重杂音。

(2)并发症

1.心力衰竭是风湿性心脏病最常见的并发症和死亡原因，约70%的患者发生心力衰竭。

2.心房颤动是最常见的心律失常。

3.栓塞最常见于二尖瓣狭窄和房颤患者。

4.感染性心内膜炎

5.肺部感染

诊断和鉴别诊断

诊断

1.二尖瓣狭窄可根据劳力性呼吸困难、咳嗽(咯血)、声音嘶哑、二尖瓣面、心尖区隆隆的DM、跳动的S1和P2的过动、二尖瓣打开突然中断等症状支持临床诊断。超声心动图检查结果是可靠的诊断依据。

2.二尖瓣关闭不全心尖区出现收缩期杂音，伴有左心房腔扩大，可确诊，最终诊断依靠超声心动图。

3.主动脉狭窄。主动脉瓣区的喷射收缩期杂音传播到颈部。典型的主动脉狭窄杂音更容易诊断。如果合并心功能不全和二尖瓣损伤，多为风湿性心脏病。

4.主动脉瓣关闭不全有典型的主动脉瓣关闭不全舒张期杂音，伴有外周血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全。急性重度反流患者出现早期左心衰竭，X线影正常，肺充血明显。主动脉或二尖瓣狭窄等慢性疾病支持风湿性心脏病的诊断。超声心动图可以帮助诊断疾病。

中医辨证治疗

气阴两虚

证候：心悸气短、乏力、头晕目眩、面色无华、行气出汗、自汗或盗汗、夜间睡眠不安、口干舌燥、舌红或舌淡、苔薄白、脉数或促、结、代微弱。

治疗：益气养阴，宁心复脉。

处方：炙甘草汤加减。

气虚血瘀证

证候：心悸气短，面色晦暗，口唇青紫，颈静脉扩张，胸胁胀满，或痰中带血，舌质紫点瘀点，脉细数。

治疗：益气养心，活血通脉。

处方：丹参汤合任涛红花汤。

心肾阳虚证证候：心悸，喘息不能平卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泻，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结、代。

治法：温补心肾，化气行水。

方药：参附汤合五苓散加减。

阳虚水泛证

证候：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，颜面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。

治法：温肾助阳，泻肺行水。

方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

心阳虚脱证

证候：心悸烦躁，呼吸短促，不能平卧，喘促不宁，额汗不止，精神萎靡，唇甲青紫，四肢厥冷，舌质淡，苔白，脉细微欲绝。

治法：补虚固脱。

方药：参附汤加减。

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