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周围性血管疾病

大腿肿胀

股骨肿胀的含义和特点

大腿肿胀的含义

股骨肿胀是指深静脉血液异常凝固，引起静脉阻塞和血液回流障碍。相当于西医的深血栓性静脉炎。

股骨肿胀的发病特点

肢体肿胀、疼痛、局部皮肤温度升高和浅静脉扩张，通常发生在下肢髂股静脉和股腘静脉，可并发肺栓塞和肺梗死，危及生命。

股骨肿胀的病因和发病机制

本病的病因主要是外伤或产后长期卧床所致，导致四肢气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻络，血液循环受阻，水液外溢，积湿。

西医认为血流缓慢、静脉壁结构改变、血液成分改变是静脉血栓形成的三大因素。外伤、手术、分娩、肿瘤都可以直接诱发这种疾病。

股骨肿胀的诊断

临床表现

主要表现为肢体水肿、疼痛、浅静脉曲张，并可能伴有腿部色素沉着、皮炎、疥疮等。由于静脉阻塞部位不同，临床表现也不同。

下肢深静脉血栓形成引起的肢体疼痛是醉的主要临床症状之一。肿胀受限，主要在脚踝和腿部，行走时加重，休息或躺下后缓解。

突然广泛的髂股静脉血栓形成和单侧下肢肿胀是本病的临床特点。一般患肢周长可以比健侧粗5 ~ 8 cm。疼痛的性质是胀痛，可位于整个下肢，特别是患肢的髂窝和股三角区，甚至同侧下背部或会阴。在疾病的早期，浅静脉呈网状扩张。后期发现患肢下腹部、臀部、会阴静脉曲张。

混合深静脉血栓形成是指起源于小腿肌肉中腓肠静脉丛，顺行生长，扩散延伸至整个下肢静脉干，或从原发性髂股静脉血栓反向延伸至整个下肢静脉的血栓形成。临床上这叫混合型。其临床表现以下肢深静脉和髂股静脉血栓形成为特征。

深静脉血栓形成后遗症是指肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现。由远端静脉高压和由于血液回流障碍或血栓的机械再通而导致的深静脉血栓形成后期的血瘀引起。

实验室和辅助检查

放射性纤维蛋白原试验、放射性核素静脉造影术、多普勒血流和容积描记术是无创方法，有助于确定患肢的血液回流和供血状况。静脉造影术可以直接对静脉进行可视化，判断是否有血栓及其范围、形态、侧支循环，不仅有助于明确诊断，还有助于直接观察治疗效果。

股骨肿胀辨证论治

辨证论治

内部治理

湿热下注证

证：病急，下肢肿胀厚，局部发热，红肿疼痛，活动受限，舌质红，苔黄腻，脉滑。

治疗：清热利湿，活血化瘀。

代表：四妙永安汤加减。

血瘀证

证型：下肢肿胀，皮肤暗紫色，触痛固定，四肢静脉膨出，舌暗或瘀斑，苔白脉弦。

治疗：活血化瘀，通络止痛。

代表方：加味活血通脉汤。

气虚湿阻证

综合征：下肢肿胀持续时间长，变成li

慢性期，患肢可趁热用中药汤剂冲服，活血止痛散每日1次，每次30 ~ 60分钟。

其他疗法

西医治疗深静脉血栓主张早期(72小时内)手术取栓、溶栓、抗凝、抗聚集、降粘、扩血管。急性肺栓塞，大腿疼痛性白肿，大腿挫伤，应积极中西医结合治疗。此外，植入下腔静脉滤器是近年来预防肺栓塞的常用方法之一。

血栓性浅静脉炎

血栓性浅静脉炎的病因和发病机制

疾病的原因

本病主要由湿热蕴结、寒湿郁滞、痰瘀互结、脾虚失运、血管创伤等因素引起，导致血流不畅、脉滞。

发病机理

病外由湿邪所致，湿热蕴结，寒凝，兼内湿，困脾生痰，为病标;经络受损、气血不畅、络脉不通是疾病的根源。

血栓性浅静脉炎的临床表现及常见类型

临床表现

最常见的疾病是肌腱肿瘤晚期，最常见的部位是四肢(尤其是下肢)，其次是胸腹壁。

初期(急性期)浅静脉和(静脉)径出现线状柱状，患部疼痛，皮肤发红，摸起来较硬，触诊发热，压痛明显，四肢沉重。一般没有全身症状。

后期(慢性期)患处有一根绳子，呈黄棕色，像弓弦，可引起压痛或结节溃烂形成疥疮。

常见类型

下肢浅血栓性静脉炎的临床表现以嘴多见，下肢多于上肢。临床上，涉及浅静脉，沿着患病静脉出现疼痛、发红和烧灼感。结节或硬索常可触及，有明显压痛。

胸腹壁浅静脉炎，通常为长度10 ~ 20 cm的索状硬物，皮肤发红，稍有刺痛。四肢活动时，局部可能有牵拉痛。当用手按压脐带两端时，皮肤上可能会出现凹陷的浅槽，在炎症消退后留下皮肤色素沉着。一般没有系统性的表现。

游走性浅血栓性静脉炎多发生在肢体，即浅静脉血栓性炎症为游走性。当一个炎症性硬结消失时，其他部位的浅表静脉出现病变，表现为游走、间歇性和反复发作。

辨证治疗浅表血栓性静脉炎

内部治理

湿热瘀阻证

证候：患肢肿胀发热，皮肤红肿疼痛，畏寒发热，或有条索;或微恶寒发热;黄腻或厚腻苔，脉滑。

治疗：清热利湿，解毒通络。

代表：二妙散合陈印赤豆汤。

血瘀湿阻证

综合征：患肢疼痛、肿胀和皮肤色红紫，活动后则甚，小腿部挤压刺痛，或见条索状物，按之柔韧或似弓弦;舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩。

治法：活血化瘀，行气散结。

代表方：活血通脉汤加减。

肝郁蕴结证

证候：胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛，胀痛，或牵掣痛;伴胸闷、嗳气等;舌质淡红或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。

治法：疏肝解郁，活血解毒。

代表方：柴胡清肝汤或复元活血汤。

外治

初期 可用消炎软膏或金黄散软膏外敷，每日换药1次。局部红肿渐消，可选用拔毒膏贴敷。

后期 可用熏洗疗法：当归尾12g、白芷9g、羌活9g、独活9g、桃仁9g、红花12g、海桐皮9g、威灵仙12g、生艾叶15 g、生姜60g，水煎后熏洗。有活血通络，疏风散结之功。

筋 瘤

筋瘤的定义与特点

定义

筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起状如蚯蚓、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。相当于西医的下肢静脉曲张。

特点

筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠等，使筋脉结块成瘤。

筋瘤的治疗方法

辨证论治

内治

劳倦伤气证

证候：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重;常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸;舌淡，苔薄白，脉细缓无力。

治法：补中益气，活血舒筋。

代表方：补中益气汤加减。

寒湿凝筋证

证候：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀;伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长;舌淡暗，苔白腻，脉弦细。

治法：暖肝散寒，益气通脉。

代表方：暖肝煎合当归四逆汤加减。

外伤瘀滞证

证候：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛;舌有瘀点，脉细涩。

治法：活血化瘀，和营消肿。

代表方：活血散瘀汤加减。

外治 患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎，有助于使瘤体缩小或停止发展。并发青蛇毒、湿疮、臁疮者，参考有关章节治疗。

其他疗法

手术疗法 凡是诊断明确的筋瘤，无手术禁忌证者，都可手术治疗。

硬化剂注射疗法 适用于程度较轻的单纯性下肢静脉曲张，亦可作为手术的辅助疗法，处理残留或复发的曲张静脉。

臁 疮

臁疮的病因病机

本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。相当于西医学的下肢慢性溃疡。

臁疮的局部辨证

根据臁疮的局部特点临床中将其分为结核性、放射性、瘀滞性等范畴，本病的后期如果经久不愈，则有发生恶变的可能。

臁疮的内、外治疗原则

内治

湿热下注证

证候：小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗;伴口渴，便秘，小便黄赤;苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿：和营解毒。

代表方：二妙丸合五神汤加减。

气虚血瘀证

证候：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬;肢体沉重，倦怠乏力;舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。

治法：益气活血，祛瘀生新。

代表方：补阳还五汤合四妙汤加减。

外治

初期 局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。如马齿苋60g，黄柏20g，大青叶30g，煎水温湿敷，日 3～4次。局部红肿，渗液量少者，宜金黄膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。

后期 久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后，摊贴疮面，并用绷带缠缚，每日换药。腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。

脱 疽

脱疽的定义、特点与病因病机

定义

脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的周围血管疾病，又称脱骨疽。

特点

其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷，苍白，麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。部分患者起病急骤，进展迅速，预后严重，需紧急处理。

病因病机

病因 脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。

病机 脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

脱疽的诊断与鉴别诊断

诊断

临床表现 血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20～40岁男性多见;常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。

一期(局部缺血期)：患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。

二期(营养障碍期)：患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。

三期(坏死期或坏疽期)：坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。

根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：1级坏疽局限于足趾或手指部位，2级坏疽局限于足跖部位，3级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。

辅助检查 肢体动脉彩色多普勒超声、血流图、甲皱微循环、计算机扫描血管三维成像(CTA)、动脉造影等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查，可以明确诊断，并有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。

鉴别诊断

脱疽相关疾病的临床鉴别

脉管炎动脉硬化型闭塞症糖尿病足血栓闭塞症

发病年龄40岁以上40岁以上60-40岁

浅静脉炎无无游走性

高血压大部分有大部分有极少

冠心病有可有可无无

血脂升高多数升高基本正常

血糖、尿糖正常血糖高、尿糖阳性正常

受累血管大、中动脉大、微血管中、小动脉

雷诺综合征(肢端动脉痉挛症) 多见于青年女性;上肢较下肢多见，好发于双手;每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，zui后恢复正常的三色变化(雷诺现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

脱疽的辨证论治

内治

寒湿阻络证

证候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，跌阳脉搏动减弱;舌淡，苔白腻，脉沉细。

治法：温阳散寒，活血通络。

代表方：阳和汤加减。

血脉瘀阻证

证候：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失;舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

代表方：桃红四物汤加减。

湿热毒盛证

证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜;身热口干，便秘溲赤;舌红，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿，解毒活血。

代表方：四妙勇安汤加减。

热毒伤阴证

证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽;口干欲饮，便秘溲赤;舌红，苔黄，脉弦细数。

治法：清热解毒，养阴活血。

代表方：顾步汤加减。

气阴两虚证

证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热;舌淡尖红，少苔，脉细无力。

治法：益气养阴。

代表方：黄芪鳖甲汤加减。

外治

未溃者 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷;亦可用当归15 g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次;或用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用;或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。

已溃者 溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏;溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。

脱疽的其他疗法

手术疗法

坏死组织清除术(清创术) 待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面，术后需每日局部换药治疗。

坏死组织切除缝合术 坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。

截肢术 当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝上截肢术。

植皮术 点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者。

病因治疗

动脉硬化性闭塞症 可应用降血脂、降血压药物。

糖尿病足 积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的恢复。

其他治疗

血运重建术 采用动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术等开放手术或血管成形术(PTA)、血管内支架成形术等血管介入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。

干细胞移植术 干细胞具有高度增殖和分化为体内各种细胞的潜能。提取患者自身骨髓或外周血中的干细胞，注射人缺血肢体的肌肉中，对缺血肢体的血管新生具有一定的促进作用。

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